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Quais são as coberturas do plano de saúde?

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As coberturas do plano de saúde são os eventos e procedimentos que determinado plano atende.

Esse é um assunto que cabe à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regular e ela o faz por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, de acordo com as disposições previstas na Lei nº 9.656, de 1998.

Como deve imaginar, trata-se de um tema bastante extenso. Porém, para ajudar você, reunimos neste conteúdo o que há de mais importante a saber sobre as coberturas de planos de saúde.

A partir de agora, vamos explicar o que os planos de saúde cobrem, quais são as segmentações, detalhes sobre abrangência, serviços adicionais e mais. E vamos também explicar como a Sami funciona e como fazemos para oferecer plano de saúde de qualidade a preço justo.

Acompanhe até o final!

O que os planos de saúde cobrem?

O rol de coberturas previsto pela ANS foi totalmente reformulado, passando a vigorar no dia 1º de abril de 2021. 

Ele é bastante amplo, contemplando mais de 3 mil tipos de procedimentos. Veja abaixo os 50 primeiros da relação, separados por categoria. Resumidamente, há consultas, exames e procedimentos médicos em diferentes especialidades na lista.

Veja abaixo alguns exemplos de procedimentos cobertos. Para consultar o Rol completo, acesse a ferramenta de consulta no site da ANS.

Exemplos por tipo de atendimento

  1. Aconselhamento genético
  2. Atendimento/acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico (com diretriz de utilização)
  3. Atendimento integral ao recém-nascido (sala de parto, berçário e UTI)
  4. Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica
  5. Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre)
  6. Atividade educacional para planejamento familiar
  7. Atividade educativa em saúde bucal
  8. Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais
  9. Condicionamento em odontologia (com diretriz de utilização)
  10. Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica.
Imagem de time médico analisando informações de paciente através de aplicativo no celular.
O rol da ANS possui mais de 3 mil tipos de procedimentos cobertos, como consultas, atendimentos e exames.

Exemplos por tipo de consulta/sessão

  1. Consulta de aconselhamento para planejamento familiar
  2. Consulta com enfermeiro obstetra ou obstetriz (com diretriz de utilização)
  3. Consulta com fisioterapeuta (com diretriz de utilização)
  4. Consulta médica
  5. Consulta odontológica
  6. Consulta odontológica inicial
  7. Consulta odontológica de urgência
  8. Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria
  9. Consulta/avaliação com psicólogo (com diretriz de utilização)
  10. Sessão com psicólogo (com diretriz de utilização)
  11. Sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização)
  12. Consulta/avaliação com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização)
  13. Sessão com fonoaudiólogo  (com diretriz de utilização) 
  14. Consulta com nutricionista (com diretriz de utilização)
  15. Consulta/avaliação com terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização)
  16. Sessão com terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização)
  17. Transporte extra-hospitalar de pacientes graves com acompanhamento médico, do Estabelecimento hospitalar de origem para outro estabelecimento de saúde
  18. Visita hospitalar.

Exemplos por tipo de acompanhamento

  1. Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea
  2. Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea
  3. Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal
  4. Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador
  5. Avaliação clínica diaria enteral e/ou parenteral
  6. Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de dispositivo cardíaco eletrônico Implantável (marca-passo, estimulador multissítio/ressincronizador, desfibrilador ou monitor de eventos).

Exemplos de outras coberturas

  1. Cardioversão elétrica com eletrocardiograma
  2. Controle de biofilme dental (placa bacteriana)
  3. Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina (com protocolo de utilização – prout)
  4. Profilaxia: polimento coronário
  5. Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer (com diretriz de utilização)
  6. Medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a Tratamentos antineoplásicos (com diretriz de utilização)
  7. Cardiotocografia
  8. Holter de 24 horas – 2 ou mais canais – analógico ou digital
  9. Monitorização ambulatorial da pressão arterial – mapa (24 horas) – com diretriz de utilização
  10. Monitorização da pressão intracraniana
  11. Monitorização hemodinâmica invasiva ou não invasiva
  12. Monitorização neurofisiológica intra-operatória
  13. Potencial evocado intra-operatório – monitorização cirúrgica (pe/io)
  14. Teste de inclinação ortostática (tilt test) – com diretriz de utilização
  15. Adaptação e treinamento de recursos ópticos
  16. Amputação (preparação do coto e treinamento protético).

O Rol está sempre sendo atualizado de acordo com as necessidades. Por exemplo, em uma reunião extraordinária em 2020 foi incluído o exame para Covid-19.

Imagem de médico especialista realizando exame de ressonância magnética em paciente.
A segmentação hospitalar permite eventos e internações em hospitais.

Quais são as segmentações assistenciais e como elas afetam as coberturas?

Menos extensa, mas igualmente abrangente, é a lista em que a ANS determina as segmentações das coberturas dos planos. 

A segmentação nada mais é do que a composição do plano, o que faz parte do plano contratado e qual a rede credenciada oferecida. Quanto mais completa ela for, geralmente mais caro será o plano. Por isso, a variedade de exames, consultas e procedimentos à disposição será maior. 

Veja quais são nos tópicos a seguir.

Ambulatorial 

O plano de saúde ambulatorial é aquele o qual o plano assegura a prestação de serviços de saúde no nível de consultas médicas em clínicas ou consultórios.

Também abrange alguns exames, procedimentos ambulatoriais e tratamentos.

Nessa modalidade, o atendimento emergencial está restrito até as primeiras 12 horas do atendimento.  Significa que, se a consulta for realizada ao meio-dia, você terá cobertura para uma possível emergência até a próxima meia-noite

Se o associado precisar realizar procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, deverá arcar com os custos adicionais, mesmo que seja feito na unidade de saúde em que se consultou.

Hospitalar sem obstetrícia 

Nesta modalidade, é garantida a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, exceto no caso de atenção ao parto

Por lei, não há previsão de limite de tempo de internação.

Caso o atendimento emergencial for realizado durante o período de carência, deverá oferecer cobertura semelhante à que for determinada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial.  No entanto, não é garantida internação após as 12 horas seguintes ao atendimento.

Hospitalar com obstetrícia 

No regime hospitalar com obstetrícia, é garantida a atenção ao parto. 

Também é assegurada a cobertura assistencial ao recém-nascido, seja ele filho natural ou adotivo da associada. 

O mesmo se aplica ao dependente nos 30 primeiros dias após o parto.

Se for necessária assistência médico-hospitalar em virtude da condição de gestante de associada em período de carência, a operadora deverá oferecer cobertura tal como nos planos do segmento ambulatorial. 

Nesse caso, não é assegurada internação além das 12 horas subsequentes ao atendimento.

Na Sami, oferecemos planos com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, oferecendo uma cobertura ampla para nossos membros. Além disso, cada membro da Sami conta com um time de saúde, com médicos e enfermeiras realizando o cuidado coordenado da sua saúde junto com você.

Imagem de médica e paciente grávida conversando, com a médica fazendo anotações de informação no período pré-natal.
Caso esteja nos seus planos ter um filho, é interessante incluir a segmentação hospitalar com obstetrícia, atentando-se ao prazo de carência.

Exclusivamente odontológico

Cobertura que garante assistência odontológica nos seguintes níveis:

  • Consultas
  • Exames
  • Atendimentos de urgência e emergência
  • Exames auxiliares ou complementares
  • Tratamentos.

Também cobre procedimentos efetuados em ambiente ambulatorial solicitados pelo dentista, desde que para complementar o diagnóstico e conforme determinado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Referência 

O plano Referência é previsto pela Lei nº 9.656/98 e abrange assistência médico-ambulatorial e hospitalar com acomodação em enfermaria e obstetrícia. 

O atendimento de emergência deve ser integral, 24 horas depois da sua contratação.

Outras segmentações previstas pela ANS 

Também é possível combinar essas segmentações, com as seguintes combinações possíveis:

  • Ambulatorial + Odontológico 
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia 
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia 
  • Hospitalar com obstetrícia + Odontológico 
  • Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico 
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico 
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico 

O que é abrangência e como ela influencia nas coberturas do plano de saúde?

Outra característica da cobertura do plano de saúde que deve ser considerada no momento da contratação é a área de abrangência.

Nesse item, o contrato deve estipular em quais regiões o associado pode ser atendido ou, se for o caso, que tipo de cobertura ele terá se sair de sua região ou mesmo sair do país.

Portanto, se você costuma viajar muito ou se deslocar a trabalho ou negócios, não deixe de observar esse quesito antes de assinar o contrato. Lembre que, no exterior, o valor do seguro-saúde pode ser cobrado em moedas mais fortes que o real, encarecendo ainda mais o custo da cobertura.

Na Sami, oferecemos planos para MEI e PJ em São Paulo-SP. Precisou viajar? Nossos membros também contam com seguro viagem, para nunca ficarem desprotegidos.

O que é carência e como isso afeta as coberturas do plano de saúde?

A carência no plano de saúde é o período no qual determinados eventos e procedimentos não estão cobertos pelo seu plano de saúde.

Por lei, alguns prazos de carência são definidos nos planos de saúde. São eles:

  • Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis): 24 horas;
  • Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional: 300 dias;
  • Demais situações: 180 dias;
  • Doenças e lesões preexistentes: 24 meses.

Dessa forma, ao contratar o seu plano de saúde, é possível que você tenha que aguardar por um tempo antes de utilizar determinadas coberturas.

Uma vantagem para empresas com mais de 30 funcionários é a dispensa da necessidade de carência.

Imagem de médica fazendo receita de remédio para paciente.
Alguns planos de saúde também incluem assistência farmacêutica, oferecendo descontos nos preços de medicamentos.

Quais as coberturas adicionais mais comuns?

Aqueles que se dispõem a pagar mais por serviços em saúde, podem optar por contratar coberturas adicionais ao seu plano de saúde.

Esse é um ponto muito importante a se considerar, tendo em vista que, em certos casos, a cobertura adicional pode ser realmente indispensável.

É o caso das pessoas que precisam de medicamentos de uso controlado e que, por isso, não podem deixar de administrá-los sem riscos à saúde ou à própria vida.

Nesse item, destacamos três tipos de cobertura mais frequentemente oferecidas.

Assistência farmacêutica 

Cobertura adicional em que o associado tem direito a adquirir medicamentos em rede própria ou credenciada sem custos adicionais ou com descontos.

Vale pensar nesta opção nos casos em que a pessoa possa vir a precisar de remédios para controle da pressão arterial, medicamentos para controle de doenças autoimunes ou infectocontagiosas sem cura, como a AIDS.

Assistência/internação domiciliar 

Neste tipo de cobertura, o associado tem direito a receber assistência médica em sua residência, bem como cuidados de enfermagem.

É uma alternativa a ser considerada por pessoas que tenham, por exemplo, dependentes idosos ou familiares com dificuldades de locomoção. 

Também é indicada para portadores de doenças com potencial risco à vida em caso de crises que demandem socorro imediato.

Resgate domiciliar 

O resgate domiciliar é uma cobertura adicional também indicada para quem tem dificuldades de se locomover ou dependentes idosos.

Vale considerá-la, ainda, nos casos em que o associado e/ou dependentes morem em regiões de difícil acesso e que, por isso, possam vir a necessitar de apoio em casos de urgência.

Como garantir um plano com as coberturas que você precisa

Como vimos até aqui, a cobertura do plano de saúde é um dos aspectos em que você precisa prestar bastante atenção antes de escolher e contratar.

Contudo, além da cobertura, existem outros pontos essenciais para garantir que o plano vai atender suas necessidades. Não se pode esquecer que pagar por um plano e não utilizá-lo não deixa de ser um mau uso do dinheiro.

Sendo assim, procure avaliar a melhor segmentação conforme o perfil das pessoas que vão se associar.

Não deixe, ainda, de analisar cuidadosamente o contrato, com atenção especial à data de vigência do plano, prazo para cancelamento, regras de reajuste, de rescisão e quanto à carência.

Procurando plano de saúde para você ou sua empresa? Vem pra Sami!

Como você viu acima, escolher um plano que atenda todas as suas necessidades e que caiba no seu bolso pode ser um desafio. Foi exatamente para ajudar você nessa jornada que criamos a Sami, com a missão de oferecer saúde de qualidade com preço justo.

É esse o foco da Sami: mostrar que é possível ter uma experiência mais justa, acolhedora, humana e acessível. Conheça mais sobre nosso plano e faça uma cotação clicando no botão abaixo.

Sami Plano de Saúde Empresarial

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