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Plano de saúde cobre medicamentos? Saiba em quais condições

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Ao contratar um plano de saúde privado, o beneficiário escolhe pela saúde suplementar para não depender unicamente do Sistema Único de Saúde (SUS). A ideia é que o convênio, com maiores condições do que o sistema público, possa assegurar um bom e rápido atendimento, incluindo a abertura de sinistros — como exames e procedimentos clínicos.

Porém, caso o paciente assegurado pela rede privada de saúde receba como recomendação médica para o tratamento de uma doença um medicamento de altíssimo custo, ele terá que arcar com as despesas ou pode contar também com a cobertura do convênio?

Nesse texto do blog iremos entender como funciona a cobertura de medicamentos por parte dos planos de saúde privados. Afinal, é obrigação do convênio cobrir os remédios que o beneficiário precisa tomar? O que a legislação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) diz sobre o tema? 

Neste conteúdos, vamos falar sobre:

  1. Plano de saúde cobre medicamentos?
  2. O que a legislação da ANS diz sobre o tema?
  3. Desconto em medicamentos como cobertura adicional
  4. O papel do SUS no fornecimento de medicamentos
  5. Procurando plano de saúde? Vem pra Sami

Plano de saúde cobre medicamentos?

Quando o assunto é cobertura de procedimentos, materiais ou medicamentos por parte do plano de saúde, o assunto é sempre mais complexo do que parece. Sendo assim, a resposta para a pergunta acima é: depende.

Para explicar, usemos um exemplo de um paciente que vai ao convênio com uma queixa e, após a consulta médica, precisará tomar um antibiótico para combater a condição de saúde que se encontra. Esse antibiótico terá que ser comprado pelo beneficiário, que não terá o medicamento fornecido ou coberto pela operadora.

Outra situação, para ilustrar um cenário diferente, de um beneficiário que passa por um procedimento clínico que envolve internação e cirurgia — utilizando medicamentos nessas etapas —, e após receber a alta clínica, precisa continuar tomando determinado remédio por uma quantidade de dias.

A continuidade do tratamento com o medicamento sendo ministrado fora do ambiente hospitalar não será coberto pelo plano de saúde. Porém, durante o período de internação o convênio é obrigado a cobrir os custos dos medicamentos utilizados e o beneficiário não arcará com nenhuma despesa extra referente a isto.

É importante entrarmos nesse mérito, pois as situações mais corriqueiras são as de que o médico receita remédios, geralmente de baixo custo e que podem ser comprados na farmácia, como anti-inflamatórios ou antibióticos. Porém, quando o assunto são medicamentos de alto custo, o cenário é mais complexo.

O que a legislação da ANS diz sobre o tema?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão responsável por regular, normatizar, controlar e fiscalizar os planos de saúde, é categórica ao dizer que medicamentos receitados pelo médico e que podem ser comprados em farmácias não possuem obrigação de cobertura por conta da operadora.

De acordo com o órgão, a obrigatoriedade de cobertura a medicamentos se dá em casos específicos, que serão listados abaixo:

  • durante a internação hospitalar do beneficiário;
  • na quimioterapia oncológica ambulatorial;
  • no caso de medicamentos antineoplásicos orais para uso docimilicar;
  • medicamentos para o controle de efeitos adversos;
  • medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso

Além de precisarem estar necessariamente listado em uma das circunstâncias acima, é preciso respeitar as Diretrizes de Utilização (DUT) e que os procedimentos para os quais os medicamentos foram indicados estejam listados no Rol da ANS.

Outra obrigatoriedade para que o plano de saúde forneça o medicamento, é que o mesmo tenha registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e que a indicação conste na bula. Essa indicação veta, por exemplo, o uso de remédios em caráter experimental, sem comprovação científica ou ainda em fase de testes, sem ter o registro na Anvisa.

Outro veto referente ao registro da Anvisa é o chamado Off-label. Quando um medicamento é recomendado para o tratamento de determinada doença, porém na bula o problema de saúde em questão não está entre as indicações, o plano de saúde pode se recusar a cobrir o custeio.

Desconto em medicamentos como cobertura adicional

Como vimos acima, a cobertura para medicamentos é obrigatória em somente uma parte dos casos, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos. Entretanto, as operadoras podem oferecer descontos em medicamentos como uma cobertura adicional, por liberalidade.

Essa é uma prática comum no mercado – você provavelmente já foi à farmácia e o atendente perguntou se você tinha algum plano de saúde para calcular possíveis descontos em medicamentos.

Como sempre, é importante você se informar durante a contratação do seu plano se este tipo de cobertura faz parte do plano contratado e em quais condições.

O papel do SUS no fornecimento de medicamentos

O Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza uma lista de remédios, incluindo os de alto custo, que são fornecidos gratuitamente ou com desconto pela saúde pública ao indivíduo.

Para ter acesso a esses medicamentos, o cidadão precisa ir a uma Unidade Básica de Saúde (UBS) ou Farmácia Popular com documentos de identificação, comprovante de residência, o Cartão Nacional de Saúde (que pode ser feito na hora em uma UBS),a guia de Laudo de Medicamentos Especializados (LME), preenchida e assinada pelo profissional responsável, e as receitas médicas.

Os principais remédios disponibilizados pelo SUS são para tratamentos de doenças crônicas ou que necessitam uso contínuo da medicação, como hipertensão, diabetes e asma. 

Há também a possibilidade de recorrer à farmácia popular para conseguir medicamentos com descontos de até 90%, para tratamentos de rinite, colesterol, mal de Parkinson, glaucoma, osteoporose e anticoncepcionais.

O próprio SUS disponibiliza uma lista de medicamentos essenciais por meio da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), que norteia a oferta, prescrição e dispensação de medicamentos no serviço de saúde pública.

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