Ao contratar um plano de saúde privado, o beneficiário escolhe pela saúde suplementar para não depender unicamente do Sistema Único de Saúde (SUS). A ideia é que o convênio, com maiores condições do que o sistema público, possa assegurar um bom e rápido atendimento, incluindo a abertura de sinistros — como exames e procedimentos clínicos.
Porém, caso o paciente assegurado pela rede privada de saúde receba como recomendação médica para o tratamento de uma doença um medicamento de altíssimo custo, ele terá que arcar com as despesas ou pode contar também com a cobertura do convênio?
Nesse texto do blog iremos entender como funciona a cobertura de medicamentos por parte dos planos de saúde privados. Afinal, é obrigação do convênio cobrir os remédios que o beneficiário precisa tomar? O que a legislação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) diz sobre o tema?
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Plano de Saúde: Tudo o que você precisa saber antes de contratar
Neste conteúdos, vamos falar sobre:
- Plano de saúde cobre medicamentos?
- O que a legislação da ANS diz sobre o tema?
- Desconto em medicamentos como cobertura adicional
- O papel do SUS no fornecimento de medicamentos
- Procurando plano de saúde? Vem pra Sami
Plano de saúde cobre medicamentos?
Quando o assunto é cobertura de procedimentos, materiais ou medicamentos por parte do plano de saúde, o assunto é sempre mais complexo do que parece. Sendo assim, a resposta para a pergunta acima é: depende.
Para explicar, usemos um exemplo de um paciente que vai ao convênio com uma queixa e, após a consulta médica, precisará tomar um antibiótico para combater a condição de saúde que se encontra. Esse antibiótico terá que ser comprado pelo beneficiário, que não terá o medicamento fornecido ou coberto pela operadora.
Outra situação, para ilustrar um cenário diferente, de um beneficiário que passa por um procedimento clínico que envolve internação e cirurgia — utilizando medicamentos nessas etapas —, e após receber a alta clínica, precisa continuar tomando determinado remédio por uma quantidade de dias.
A continuidade do tratamento com o medicamento sendo ministrado fora do ambiente hospitalar não será coberto pelo plano de saúde. Porém, durante o período de internação o convênio é obrigado a cobrir os custos dos medicamentos utilizados e o beneficiário não arcará com nenhuma despesa extra referente a isto.
É importante entrarmos nesse mérito, pois as situações mais corriqueiras são as de que o médico receita remédios, geralmente de baixo custo e que podem ser comprados na farmácia, como anti-inflamatórios ou antibióticos. Porém, quando o assunto são medicamentos de alto custo, o cenário é mais complexo.
O que a legislação da ANS diz sobre o tema?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão responsável por regular, normatizar, controlar e fiscalizar os planos de saúde, é categórica ao dizer que medicamentos receitados pelo médico e que podem ser comprados em farmácias não possuem obrigação de cobertura por conta da operadora.
De acordo com o órgão, a obrigatoriedade de cobertura a medicamentos se dá em casos específicos, que serão listados abaixo:
- durante a internação hospitalar do beneficiário;
- na quimioterapia oncológica ambulatorial;
- no caso de medicamentos antineoplásicos orais para uso docimilicar;
- medicamentos para o controle de efeitos adversos;
- medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso
Além de precisarem estar necessariamente listado em uma das circunstâncias acima, é preciso respeitar as Diretrizes de Utilização (DUT) e que os procedimentos para os quais os medicamentos foram indicados estejam listados no Rol da ANS.
Outra obrigatoriedade para que o plano de saúde forneça o medicamento, é que o mesmo tenha registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e que a indicação conste na bula. Essa indicação veta, por exemplo, o uso de remédios em caráter experimental, sem comprovação científica ou ainda em fase de testes, sem ter o registro na Anvisa.
Outro veto referente ao registro da Anvisa é o chamado Off-label. Quando um medicamento é recomendado para o tratamento de determinada doença, porém na bula o problema de saúde em questão não está entre as indicações, o plano de saúde pode se recusar a cobrir o custeio.
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Desconto em medicamentos como cobertura adicional
Como vimos acima, a cobertura para medicamentos é obrigatória em somente uma parte dos casos, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos. Entretanto, as operadoras podem oferecer descontos em medicamentos como uma cobertura adicional, por liberalidade.
Essa é uma prática comum no mercado – você provavelmente já foi à farmácia e o atendente perguntou se você tinha algum plano de saúde para calcular possíveis descontos em medicamentos.
Como sempre, é importante você se informar durante a contratação do seu plano se este tipo de cobertura faz parte do plano contratado e em quais condições.
O papel do SUS no fornecimento de medicamentos
O Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza uma lista de remédios, incluindo os de alto custo, que são fornecidos gratuitamente ou com desconto pela saúde pública ao indivíduo.
Para ter acesso a esses medicamentos, o cidadão precisa ir a uma Unidade Básica de Saúde (UBS) ou Farmácia Popular com documentos de identificação, comprovante de residência, o Cartão Nacional de Saúde (que pode ser feito na hora em uma UBS),a guia de Laudo de Medicamentos Especializados (LME), preenchida e assinada pelo profissional responsável, e as receitas médicas.
Os principais remédios disponibilizados pelo SUS são para tratamentos de doenças crônicas ou que necessitam uso contínuo da medicação, como hipertensão, diabetes e asma.
Há também a possibilidade de recorrer à farmácia popular para conseguir medicamentos com descontos de até 90%, para tratamentos de rinite, colesterol, mal de Parkinson, glaucoma, osteoporose e anticoncepcionais.
O próprio SUS disponibiliza uma lista de medicamentos essenciais por meio da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), que norteia a oferta, prescrição e dispensação de medicamentos no serviço de saúde pública.
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