Quando o usuário não sabe ao certo se determinado serviço é coberto pelo plano de saúde, geralmente recorre ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina o que a operadora precisa oferecer em cada tipo de plano de saúde. Porém, não basta fazer só isso. Também é necessário verificar se o caso atende às Diretrizes de Utilização (DUTs).
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Então, continue a leitura para entender o que esse termo significa e quais as consequências para a vida de quem usa um plano de saúde. Neste conteúdo, vamos falar sobre:
- O que são as Diretrizes de Utilização?
- O que a legislação da ANS diz sobre as Diretrizes de Utilização?
- Exemplos de Diretrizes de Utilização
- Procurando plano de saúde? Vem pra Sami
O que são as Diretrizes de Utilização?
As Diretrizes de Utilização são regras criadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para especificar quem tem direito às coberturas estabelecidas no Rol de Procedimentos – uma lista de serviços mínimos que a operadora é obrigada a oferecer quando um plano de saúde é contratado.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é atualizado periodicamente pela ANS e abrange consultas, exames, procedimentos e medicamentos. Mas ele só vale para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os antigos convênios que foram adaptados à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, também chamada de Lei dos Planos de Saúde.
Entretanto, embora os procedimentos mínimos estabelecidos no Rol para serem oferecidos pelos planos de saúde sejam obrigatórios, em alguns deles isso só acontece quando o motivo para a realização estiver de acordo com as finalidades especificadas nas Diretrizes de Utilização. Parece confuso? Então, vamos usar como exemplo a cirurgia de abdominoplastia – que consiste na retirada do excesso de pele do abdômen – e está no Rol de Procedimentos da ANS.
A cirurgia de abdominoplastia só é coberta obrigatoriamente pelo plano de saúde quando o usuário tiver feito tratamento clínico para obesidade mórbida ou cirurgia de redução de estômago. Veja na íntegra o que diz a DUT sobre a abdominoplastia:
“Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdômen em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago)”.
Simplificando, o plano de saúde só é obrigado a cobrir uma abdominoplastia quando o objetivo dela é corrigir o excesso de tecido que ficou depois de a pessoa emagrecer devido ao tratamento para obesidade mórbida ou à cirurgia de redução de estômago.
Ou seja, a cobertura existe somente em casos pré-determinados e desde que haja pertinência clínica. Este é o caso também em cirurgias como a blefaroplastia, correção de diástase abdominal, vasectomia, entre outras.
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O que a legislação da ANS diz sobre as Diretrizes de Utilização?
Geralmente, a cada dois anos a ANS publica, a cada dois anos, uma resolução normativa (RN) para atualizar o Rol de Procedimentos. A mais recente é a RN 465, de 24 de fevereiro de 2021. As mudanças começaram a valer no dia 1º de abril, com a inclusão de 15 procedimentos, entre exames, terapias e cirurgias, e 46 itens referentes a medicamentos. São 61 novas tecnologias em saúde ao todo. Veja alguns serviços que passaram a ser cobertos obrigatoriamente pelos planos de saúde:
- Exames, terapias e cirurgias para diagnóstico e tratamento de doenças do coração, intestino, coluna, pulmão e mama;
- Tratamento de hemodiafiltração on-line recomendado a pacientes com doença renal crônica em estágio avançado e com doenças do coração;
- Medicamentos orais contra diferentes tipos de câncer, como de mama, renal, mieloma, melanoma e mieloide aguda;
- Medicamentos para tratar doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes, como psoríase, asma e esclerose múltipla. Além de um para o tratamento de doença que leva a deformidades ósseas.
A RN 465 também modificou as Diretrizes de Utilização relacionadas a quatro serviços já presentes no rol de procedimentos e possibilitou a ampliação de cobertura. Veja quais são os procedimentos e as respectivas inclusões nas DUTs:
- Tomografia de coerência óptica – amplia a cobertura para usuários com glaucoma;
- Implante de monitor de eventos, chamado de looper implantável – expande a cobertura para usuários que tiveram acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico com causa indeterminada com suspeita de fibrilação atrial;
- Análise molecular de DNA – inclusão do exame de “Sequenciamento Completo do Exoma”, para investigar deficiência intelectual de causa indeterminada, e de outras especialidades para solicitar a Análise Molecular de DNA;
- Transplante alogênico de medula óssea – alinhamento com as indicações do Ministério da saúde para o transplante de células tronco hematopoiéticas.
Exemplos de Diretrizes de Utilização
Atualmente, existem 148 serviços de saúde listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Todos têm Diretrizes de Utilização, veja alguns exemplos a seguir.
Correção cirúrgica de coloboma – popularmente conhecido como a síndrome do olho de gato, o coloboma é um tipo de malformação do olho que pode atingir a pálpebra ou a íris. O procedimento cirúrgico para corrigir o problema é obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde somente nas seguintes situações:
- Exposição corneal;
- Risco de úlcera e perfuração de córnea.
BRAF – o exame detecta mutações específicas em alguns genes, como o BRAF no DNA das células e tecidos cancerígenos. A presença dessas mutações pode indicar que determinados medicamentos não são eficazes no tratamento do câncer.
- A cobertura pelo plano de saúde é obrigatória para o diagnóstico de usuários com indicação de uso de medicação em que a bula determina a análise de presença dos genes para o início do tratamento.
Teste para hepatite B – a cobertura do procedimento é obrigatória nos seguintes casos:
- Para verificar a replicação do vírus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for negativo, nos usuários com cirrose ou problemas de coagulação para início do tratamento;
- Na avaliação inicial de qualquer usuário com hepatite B que apresentar HBsAg positivo, ALT elevada e HBeAg negativo;
- No monitoramento de usuários, após o tratamento à base de medicamentos, com prováveis cepas mutantes, a cada seis meses no primeiro ano de acompanhamento e, após este período, uma vez por ano.
Implante de eletrodos e/ ou gerador para estimulação medular – é um tipo de tratamento cirúrgico usado para conter a dor crônica, principalmente do tipo neuropática. A cobertura é obrigatória na seguinte situação:
- Para usuários adultos com síndrome de dor crônica de origem neuropática mediante a relatório médico e fisioterápico para atestar a ausência de melhora da dor, ou redução inferior a 50% no escore VAS, com tratamento medicamentoso e fisioterápico realizado continuamente por um mínimo de seis meses.
Mamografia digital – exame para detecção precoce do câncer de mama.
- Para mulheres entre 40 e 69 anos.
Monitoramento Ambulatorial da Pressão Arterial (Mapa) – a cobertura do exame que verifica a pressão arterial durante 24 horas é obrigatória quando o usuário a atender a no mínimo um dos seguintes critérios:
- Suspeita de hipertensão do avental branco (elevação persistente da pressão arterial no consultório médico ou na clínica, com pressão normal em outras situações);
- Avaliação de usuário com a pressão arterial normal no consultório com lesão de órgãos vitais e suspeita de hipertensão mascarada;
- Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva;
- Quando a pressão arterial permanece elevada apesar da otimização do
- tratamento anti-hipertensivo;
- Quando a pressão arterial estiver controlada e houver indícios da persistência,
- ou progressão de lesão de órgãos vitais.
Ficou com alguma dúvida? Consulte as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar referente à RN 465.
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Referências
- https://www.in.gov.br/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339 – acessado em 15/08/2021;
- https://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/2021/anexo_ii_dut_2021_rn_4652021.pdf – acessado em 15/08/2021;
- https://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/737-rol-de-procedimentos – acessado em 15/08/2021;
- http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/2021/anexo_i_rol_2021rn_4652021.pdf – acessado em 15/08/2021
