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O que é a ANS (Agência Nacional da Saúde Suplementar) e o que ela faz?

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O que é ANS? Para que serve a ANS?

Essas são perguntas importantes para quem é ou está pensando em se tornar cliente de uma operadora de plano de saúde. Afinal, a sigla ANS se refere à principal autarquia que responde pela regulação do setor de saúde suplementar – ou privada – no Brasil. Ou seja, a legislação e a fiscalização dos convênios são realizadas por essa agência governamental.

A ANS também conta com canais de atendimento ao benepficiário, a fim de cumprir o papel de defesa do interesse público, incluindo os direitos do consumidor que adquire um plano de saúde.

Neste conteúdo, vamos contar o que significa ANS, falando sobre a sua história, função e como entrar em contato com o órgão. Acompanhe todas as dicas e informações do texto.

Neste conteúdo, vamos falar sobre:

  1. O que é a ANS?
  2. Qual a função da ANS?
  3. Como a ANS funciona
  4. Como entrar em contato com a ANS?
  5. Principais normas da ANS sobre planos de saúde
  6. Procurando plano de saúde? Vem pra Sami!

O que é a ANS?

ANS é a sigla para Agência Nacional de Saúde Suplementar, autarquia criada para implementar medidas de regulação do setor no país.

Vinculada ao Ministério da Saúde, a ANS foi criada pela Lei 9.961/2000, que também lhe concedeu autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes.

Vale lembrar que a criação da ANS estava prevista desde a promulgação da Lei nº 9.656/98, principal marco regulatório para a oferta de planos de saúde no Brasil. Antes dessa norma, não havia qualquer padronização no mercado de saúde suplementar.

No entanto, a demanda por uma entidade que controlasse esse mercado foi se tornando evidente como resposta à própria Constituição Federal de 1988, que deu à saúde o status de serviço público, direito do cidadão e dever do Estado.

Sendo assim, ainda que fora da rede pública, os serviços relacionados à saúde devem cumprir padrões mínimos de segurança e qualidade, além do respeito a pacientes e acompanhantes. Esse raciocínio levou à maior regularização da saúde privada e ao surgimento da ANS.

O órgão é composto por cinco diretorias e diretores, sendo que um deles acumula o cargo de diretor-presidente. 

A estrutura é formada por:

  • Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES)
  • Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO)
  • Diretoria de Gestão (DIGES)
  • Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras (DIOPE)
  • Diretoria de Fiscalização (DIFIS).

Ainda no ano 2000, Januário Montone assumiu a Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES) e foi nomeado o primeiro diretor-presidente da ANS.

Qual a função da ANS?

Depois de entender o que é ANS, vamos entender o que ela faz.

A agência existe para controlar as ações adotadas no mercado de planos de saúde, evitando, por exemplo, distorções nos valores dos produtos e zelando pela oferta de serviços de qualidade aos clientes.

Afinal, ter saúde é fundamental para uma vida digna. Por isso, o lucro não pode ser a única prioridade das operadoras de convênios, corretoras e administradoras de benefícios. Daí a importância de contar com um órgão que não tenha relação com essas empresas para que faça uma gestão isenta do setor.

De acordo com o site oficial da autarquia, sua missão é:

“Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais – inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores – e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.” 

Dessa forma, quem contrata um plano de saúde também ganha apoio para esclarecer dúvidas, negociar, pleitear seus direitos e na mediação de conflitos.

A regulação das operadoras garante a prestação da assistência em saúde ao paciente, enquanto o controle dos produtos comercializados exige a cobertura de procedimentos básicos, gerando um padrão que deve ser respeitado por todos os planos

Consultas médicas, hemodiálise e exames laboratoriais são exemplos de serviços cobertos pela maioria dos convênios. Eles são descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, lista divulgada e atualizada pela ANS que você confere nesta página.

Como a ANS funciona

Em resumo, a agência funciona por meio da composição e expedição de normas, ações de controle e fiscalização do mercado de saúde suplementar.

Um exemplo é a atualização periódica do já citado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Ele estabelece os serviços que devem ser contemplados em cada uma das segmentações assistenciais em que os planos de saúde se enquadram.

O órgão possui, ainda, mecanismos de avaliação das operadoras de planos de saúde – como o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar -, que impactam diretamente sobre sua reputação. 

Para entender melhor o que faz a ANS, vale observar a lista descrita pela já citada Lei 9.961/2000. A legislação inclui entre as competências da autarquia, entre outras:

  • Propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar para a regulação do setor de saúde suplementar
  • Estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras
  • Fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras
  • Estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras
  • Estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS
  • Estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde
  • Deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões
  • Normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes
  • Definir a segmentação das operadoras e administradoras de planos privados de assistência à saúde, observando as suas peculiaridades
  • Estabelecer critérios, responsabilidades, obrigações e normas de procedimento para garantia dos direitos assegurados ao cliente
  • Estabelecer normas para registro dos produtos.

Como entrar em contato com a ANS?

O site da agência tem um compilado de conteúdos que respondem às principais dúvidas dos beneficiários: é o Espaço do Consumidor. Também é possível pesquisar por assunto no campo de busca do site para esclarecer as questões.

Mas há casos em que é preciso contatar a ANS diretamente, seja para perguntar sobre um assunto específico, registrar uma reclamação ou pedir ajuda para concluir um processo.

Em cenários como esses, você pode entrar em contato através dos canais de atendimento de três formas:

  • Fale Conosco, um formulário de solicitação online que você começa a preencher neste link
  • Disque ANS, ligando 0800 7019656. Pessoas com deficiência auditiva têm uma linha exclusiva: 0800 021 2105
  • Ouvidoria da sua operadora, acessando esta página.

Se precisar registrar uma queixa, tenha em mente que o caminho mais simples é resolver com a operadora do plano, sem envolver a ANS. Portanto, vale iniciar com uma queixa no SAC ou atendimento do convênio.

Se não obtiver resposta em até 5 dias úteis, tente a ouvidoria da operadora, que é o departamento que representa o cliente dentro da empresa. 

O propósito da ouvidoria é solucionar qualquer conflito, impedindo que ele chegue até a agência ou seja levado à Justiça. Caso não consiga resolver a questão com o ouvidor, guarde o protocolo para que seja apresentado junto à reclamação na ANS

Queixas assistenciais – referentes aos prazos de atendimento, reembolso e falta de autorização para consultas, exames e procedimentos – são mediadas com maior urgência.

Os prazos máximos para atendimento pelo convênio foram estabelecidos pela RN 259/2011, que determina:

  • Consultas de pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: até 7 dias úteis
  • Consultas nas demais especialidades médicas: 14 dias úteis
  • Consulta com psicólogo: 10 dias úteis
  • Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: 3 dias úteis
  • Atendimento de urgência e emergência: imediato.

Principais normas da ANS sobre planos de saúde

Neste tópico, reunimos algumas regras básicas que ajudam a entender o que é ANS e a atuação do órgão na regulação dos planos de saúde. Acompanhe!

Lei sobre planos e seguros de saúde (Lei nº 9.656/98)

A principal legislação do setor aborda as condições para regularização das operadoras, planos de saúde e detalhes como prazos de carência e situações em que elas devem reembolsar o cliente.

Cobertura (RN 259/2011)

Outra norma importante que já comentamos é a RN 259/2011 que, além dos prazos máximos de atendimento, fala sobre a cobertura do plano de saúde.

Contratação e troca de plano (RN 195/2009)

A RN 195/2009 estabeleceu as três modalidades de contratação para os planos de saúde, que podem ser:

Ex-empregados e aposentados (RN 279/2011)

As condições para manutenção do convênio por colaboradores aposentados e demitidos sem justa causa estão detalhadas na RN 279/2011.

Segmentações assistenciais (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde)

As segmentações assistenciais reúnem os procedimentos atendidos em cada tipo de plano de saúde. Essa lista é atualizada periodicamente pela ANS, que publica novas versões do Rol de Procedimentos conforme a necessidade de adaptação.

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E aí, entendeu o que é ANS? Se este conteúdo te ajudou de alguma forma, compartilhe com seus contatos.

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