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Quais são os direitos do consumidor nos planos de saúde individuais e coletivos?

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Os direitos do consumidor nos planos de saúde têm um marco divisório, que é a Lei dos planos privados de assistência à saúde, que começou a vigorar em janeiro de 1999. Os planos de saúde individuais e coletivos contratados a partir daí tiveram que se adequar ao que ela determina sobre reajuste, encerramento de contrato pela operadora e vários outros aspectos.

Entretanto, para os que foram contratados antes disso, a Lei de 1999 não se aplica, vale o que está no contrato. Mas isso não quer dizer que tudo seja permitido, pois eles precisam respeitar o Código de Defesa do Consumidor. Então, você vai saber nesse artigo:

  • Os direitos do consumidor nos planos de saúde individuais a partir de 1999;
  • Os direitos do consumidor nos planos de saúde coletivos, incluindo os planos empresariais, a partir de 1999;
  • Os direitos do consumidor nos planos de saúde antes de 1999;
  • Com quem falar sobre direitos do consumidor nos planos de saúde.

Direitos do consumidor nos planos de saúde individuais a partir de 1999

PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS – os planos de saúde individuais são obrigados a cobrir qualquer procedimento que a pessoa precisar?

Para categoria do plano de saúde (ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia ou outra qualquer) existem procedimentos mínimos obrigatórios. Eles são definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é atualizado de dois em dois anos.

Então, analise se eles são cobertos pelos planos que você está pesquisando, se esses planos oferecem outros que não sejam obrigatórios e quais são em cada um deles. Estas coberturas aplicam-se também aos dependentes deste plano.

Veja algumas situações em que a cobertura é obrigatória:

  • Urgências e emergências médicas – urgência é quando há risco imediato de morte e emergência é quando há risco de a situação se agravar se o atendimento não for feito rapidamente. Os planos de saúde individuais são obrigados a cobrir as duas coisas;
  • Internação e CTI – são cobertos somente nos planos do tipo hospitalar com obstetrícia ou sem obstetrícia e no plano de referência, que devem prever uma quantidade de dias tanto para a internação quanto para a permanência em CTI. Durante a internação, é obrigatória a cobertura ilimitada de sessões e consultas com outros profissionais de saúde que forem solicitados pelo médico assistente;
  • Consultas médicas e exames – não podem ter quantidade limitada;
  • Consultas e sessões com outros profissionais de saúde – os planos são obrigados a cobrir consultas ou sessões com psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e outros profissionais de saúde. O contrato deve especificar quantas vezes esses serviços podem ser usados por ano. Então, é importante você averiguar;
  • Câncer e doenças infectocontagiosas, como Aids – os planos são obrigados a oferecer tratamento para esses problemas de saúde dentro das limitações deles, por exemplo: um plano ambulatorial não é obrigado a cobrir uma eventual internação hospitalar.
  • Quimioterapia, radioterapia e transfusões – todos os planos são obrigados a cobrir e não podem impor limites para esses casos;
  • Veja os procedimentos que fazem parte da cobertura mínima que cada categoria de plano de saúde é obrigada a cobrir;

CARÊNCIA – os planos de saúde individuais são obrigados a cobrir imediatamente todos os serviços que estão no contrato ou que a ANS tornou obrigatórios?

Todos os planos são obrigados a obedecer a carência máxima estabelecida pela ANS para várias situações. Ou seja, o tempo que você precisa esperar para usar determinados serviços depois que contratar um plano. Pode ser oferecida uma carência menor pra esses serviços, mas nunca maior ou impor depois um limite para a utilização. Evidentemente, respeitando o tipo de cobertura do plano.

  • Urgência e emergência – 24 horas;
  • Doenças preexistentes – 24 meses;
  • Consultas, exames e internações – 180 dias;
  • Parto – 300 dias.

REEMBOLSOS – um plano de saúde individual é obrigado a reembolsar consulta, exame ou qualquer outro serviço fora da rede credenciada ou da rede própria?

Um plano não é obrigado a reembolsar o valor que você gastar por usar serviço de saúde em um lugar ou de um profissional que não faça parte da rede de assistência oferecida. Mas existem planos que preveem essa possibilidade, sendo que as regras estão definidas no contrato, tais como:

  • Que tipo de serviço é reembolsável;
  • Limite de reembolso;
  • Tempo para o reembolso ser feito;
  • O que é necessário apresentar para pedir o reembolso.

REAJUSTES – as operadoras podem reajustar livremente os preços dos planos de saúde individuais?

As operadoras só podem reajustar os planos de saúde individuais no mês de aniversário do contrato normalmente. O índice máximo de reajuste é definido pela ANS a cada ano.

ENCERRAMENTO DO PLANO PELA OPERADORA – a operadora pode encerrar um plano de saúde individual quando quiser?

A operadora é proibida de rescindir de forma unilateral o contrato de saúde individual ou familiar. Ela só pode fazer isso em casos bem específicos:

  • Em casos de fraude em relação ao uso do plano;
  • Não pagamento das mensalidades por mais de 60 dias consecutivos ou não consecutivos ao longo dos últimos 12 meses, desde que ela tenha notificado comprovadamente quem contratou o plano.
Empresário pesquisando na internet os direitos do consumidor nos planos de saúde coletivos - Sami
Os direitos de saúde nos planos coletivos, como o empresarial, diferem dos direitos dos planos individuais.

Direitos do consumidor nos planos de saúde coletivos a partir de 1999

Os direitos em relação aos procedimentos mínimos obrigatórios e carências para usar alguns tipos de serviço são exatamente iguais aos dos planos de saúde individuais. No entanto, a Lei de 1999 não define regras para eles em algumas situações específicas, como reajuste e encerramento do plano pela operadora. Além disso, o plano coletivo tem outras questões devido ao fato de ser contratado por uma pessoa jurídica e não por quem vai usá-lo.

REAJUSTES DE PREÇO: os planos de saúde coletivos têm as mesmas regras de reajuste pelas operadoras que os planos individuais?

Os reajustes de preços dos planos de saúde coletivos não são controlados pela ANS, como acontece com os planos de saúde individuais ou familiares. Mas isso não quer dizer que não há regras! Segundo o Código de Defesa do Consumidor, elevar os preços sem justa causa é uma prática abusiva nas relações de consumo. Então, a empresa que contratou o plano tem todo o direito de recorrer se acontecer algo assim. 

  • Quem pode reclamar de reajuste abusivo – é importante você lembrar que o contratante do plano de saúde coletivo é a empresa, não os colaboradores que vão usar ele. Então, quem deve negociar com a operadora é a empresa.

ENCERRAMENTO DO PLANO PELA OPERADORA: se a operadora encerrar um plano de saúde coletivo, o que acontece com quem usava ele?

Para que a operadora possa encerrar o plano de saúde coletivo, ou seja, fazer a rescisão unilateral, o contrato precisa ter, pelo menos, 12 meses. Mas você precisa ficar atento a algo bem importante: ela é obrigada a comunicar oficialmente, com antecedência mínima de 60 dias, que isso vai acontecer. Seja como for, quem era beneficiado tem alguns direitos:

  • Pessoas internadas ou em tratamento médico – a assistência precisa ser mantida como era até as pessoas terem alta;
  • Continuação do serviço de saúde para quem usava o plano – a operadora deve disponibilizar um plano de saúde individual ou familiar equivalente, sem a necessidade de cumprir novos prazos de carência;
  • Mensalidade para continuar com plano individual – como o contrato desse tipo de plano é feito diretamente com as pessoas, não com a empresa, elas precisam pagar o valor integral da mensalidade.

APOSENTADORIA: quem tinha plano de saúde coletivo na empresa perde o direito quando se aposenta?

Quando o empregado se aposenta, ele tem o direito de continuar usando desde que a empresa não tenha pago integralmente o plano. Se ele também contribuiu, pode continuar utilizando como antes pelo tempo que quiser ou por um período determinado, dependendo do tempo de contribuição. Funciona da seguinte forma:

  • Se contribuiu por 10 anos ou mais – ele pode continuar como beneficiário nas mesmas condições de antes;
  • Se contribuiu por menos do que 10 anos – para cada ano de contribuição, ele tem direito de ficar mais um ano no plano. Por exemplo, se pagou por três anos, pode continuar a usar durante três anos depois que se aposentar;
  • Mensalidades – em qualquer caso, a pessoa terá que arcar com o custo total do plano de saúde se quiser continuar com ele depois que se aposentar.

COLABORADOR QUE SAI DA EMPRESA: o empregado que se demitiu ou foi demitido perde o direito ao plano de saúde coletivo?

Quem foi demitido por justa causa não tem mais direito de usar o plano. Mas quem foi demitido sem justa causa ou se demitiu, continua tendo direito de usar depois que sair, desde que a empresa não pagasse integralmente o plano de saúde coletivo. Ou seja, se a pessoa que saiu da empresa contribuía com uma parte, tem o direito de continuar usando. Mas por um tempo limitado.

  • Dependendo do tempo de contribuição – a pessoa tem o direito de permanecer no plano de saúde coletivo pelo equivalente a um terço do tempo de contribuição, por exemplo: quem contribui durante 36 meses pode continuar usando por 12 meses;
  • Durante quanto tempo pode usar – a pessoa tem o direito de continuar usando durante seis meses no mínimo e 24 meses no máximo, por exemplo: quem contribuiu por cinco meses tem direito de usar durante seis meses; e quem contribui por 96 meses, tem direito de usar durante 24 meses e não por 32 meses, que seria um terço do tempo que pagou quando estava na empresa.
  • Mensalidades – assim como no caso de quem se aposenta, a pessoa terá que pagar o valor total do plano de saúde se, depois que sair da empresa, quiser continuar usando pelo período a que tem direito.
Pessoa pesquisando o direito do consumidor nos planos de saúde antes da Lei de 1999 - Sami.
A lei de 1999 modificou vários aspectos do direito do consumidor em relação aos planos de saúde

Direitos do consumidor nos planos de saúde antes de 1999

A Lei no 9.656 não abrange os contratos anteriores a 1999, mas os usuários podem recorrer ao Código de Defesa do Consumidor (CDC).

COBERTURA – os planos de saúde antes de 1999 não incluem os procedimentos obrigatórios definidos pela ANS?

Embora, a princípio, valha o que está escrito no contrato dos planos anteriores a 1999, é considerado abusivo pelo CDC alguma cláusula contratual que exclua a cobertura de procedimentos que precisem ser feitos para prestar assistência de saúde para qualquer pessoa que use o plano de saúde individual ou coletivo.

Entretanto, alguns desses planos fizeram ajuste para oferecer os mesmos direitos que os planos contratados depois que entrou em vigor a Lei dos planos privados de assistência à saúde.

REAJUSTES – nos planos de saúde antes de 1999, quais são as regras que valem para as operadoras fazerem o reajuste do valor?

No caso dos planos de saúde individuais e coletivos que não se adaptaram a Lei de 1999, as regras para reajustar anualmente o valor estão descritas no contrato.

ENCERRAMENTO DO PLANO PELA OPERADORA – os planos de saúde antes de 1999 podem ser encerrados quando a operadora quiser?

Para os planos de saúde antes de 1999, não existe uma regra específica para o cancelamento por parte da operadora. Então, o que vale é o que está descrito no contrato para esses casos.

Com quem falar sobre direitos do consumidor nos planos de saúde

CANAIS DE COMUNICAÇÃO – quais são os canais que existem para o consumidor reclamar os direitos dele em relação ao plano de saúde?

Serviço de atendimento – os planos de saúde individuais e os coletivos devem disponibilizar um serviço de atendimento ao usuário, que é a primeira instância a que se deve recorrer para fazer qualquer reclamação. Quando isso acontece, gera um número de protocolo que deve ser guardado pela pessoa.

Ouvidoria – se você não tiver retorno a respeito da reclamação que fez, ou a providência tomada não for satisfatória, você deve recorrer à ouvidoria da operadora. Mas, lembre-se: Ela não substitui os canais convencionais de atendimento, que devem ser acionados em primeiro lugar.

ANS – como falar com a Agência Nacional de Saúde Suplementar sobre direitos do consumidor nos planos de saúde?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar oferece um serviço telefônico gratuito para o consumidor tirar dúvidas, obter informações e registrar reclamações sobre planos de saúde – é o Disque ANS, cujo número é: 0800 701 9656. O serviço funciona de segunda a sexta-feira, das 8h às 20h, exceto nos feriados nacionais.

  • O que acontece com as demandas dos usuários – todas elas resultam em uma notificação eletrônica à operadora, que terá até dez dias úteis para adotar as medidas necessárias para resolver o problema.

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Fontes utilizadas no conteúdo sobre direitos do consumidor nos planos de saúde individuais e coletivos

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