Você sabia que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conta com um procedimento para mediar conflitos entre beneficiários e operadoras de planos de saúde? Trata-se da Notificação de Investigação Preliminar, que busca agilizar processos e garantir que as demandas sejam resolvidas.
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Continue a leitura e saiba como a NIP funciona para todos os envolvidos. Neste conteúdo vamos falar sobre:
- O que é NIP?
- Para que serve a NIP?
- Como abrir uma NIP?
- NIP e ANS: o que acontece caso a operadora não solucione o problema?
- Procurando plano de saúde? Vem pra Sami
O que é NIP?
A NIP é um procedimento instituído e gerenciado pela ANS, desde 2010, com o objetivo de mediar os conflitos e reclamações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde. Além disso, a NIP busca evitar a abertura de processos administrativos e judiciais para resolver questões conflituosas, mas é efetiva da mesma forma, ou seja, operadoras de plano de saúde podem ser multadas e obrigadas a cumprir com obrigações.
Existem duas classificações de NIP:
NIP assistencial – trata de assuntos que se referem a restrições na cobertura assistencial prevista pelo plano de saúde. Por exemplo, quando determinado exame, que consta no rol de cobertura do plano, é negado ao beneficiário.
NIP não assistencial – trata de outros assuntos que não sejam relacionados à cobertura assistencial, desde que o beneficiário seja diretamente afetado e a situação seja passível de mediação. Alguns exemplos são taxas e/ou reajustes de mensalidades não previstos.
As demandas não assistenciais só foram contempladas a partir de 2014, quando a NIP foi reformulada com a publicação da Resolução nº 388 da ANS, que também tornou obrigatória a adesão por parte das operadoras.
Para que serve a NIP?
Nessa década de existência da NIP, a taxa de resolução de conflitos tem demonstrado a eficiência da medida. De acordo com a ANS, a porcentagem de situações mediadas e resolvidas passou de 82,3%, em 2013, para 90,9%, em 2019, quando o órgão recepcionou 132.787 reclamações pelos canais de atendimento e suspendeu 155 produtos de 38 operadoras de saúde.
Além de evitar a judicialização da saúde, a NIP agrega aspectos positivos às operadoras de planos de saúde, aos beneficiários e também à ANS:
Benefícios da NIP para operadoras de planos de saúde – funciona como um controle de qualidade para as empresas, que têm a oportunidade de resolver os problemas com os beneficiários de forma voluntária, evitando a abertura de processos administrativos e judiciais. As operadoras também podem analisar a quantidade de NIPs e quais os problemas mais recorrentes para reorganizar processos internos e melhorar o serviço ao consumidor.
Benefícios da NIP para beneficiários – a NIP permite que os beneficiários tenham os problemas em relação às operadoras de planos de saúde resolvidos de forma muito mais rápida. A partir de uma reclamação feita formalmente aos canais da ANS – telefone, prontuário eletrônico ou atendimento presencial – a operadora tem de cinco a dez dias úteis para responder ao beneficiário, de acordo com o tipo de demanda.
Benefícios da NIP para ANS – assegura mais eficiência no trabalho de auditoria e fiscalização da ANS. A medição e análise de dados sobre as notificações permitem monitorar as práticas de mercado do setor de saúde suplementar e servem como base para indicadores e programas em diversas áreas.
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Quais são os direitos do consumidor em relação a planos de saúde?
Como abrir uma NIP?
O processo de Notificação de Investigação Preliminar envolve as seguintes etapas:
- Reclamação do beneficiário em um dos canais da ANS
Para registrar uma reclamação, o beneficiário pode ligar para o Disque ANS, pelo número 0800 701 9656, ou escrever no “Fale Conosco”, pelo site da ANS. Devido às medidas de contenção da pandemia de Covid-19, os 12 postos de atendimento presencial da Agência estão com funcionamento suspenso.
- Notificação da operadora do plano de saúde
Depois da abertura da NIP, a ANS notifica a operadora do plano de saúde para que a empresa tome as medidas necessárias e resolva o problema do beneficiário. Após a notificação, o prazo de resposta da operadora é de:
- 5 dias úteis, no caso de NIP assistencial;
- 10 dias úteis, no caso de NIP não-assistencial.
- Resposta da operadora à ANS
Passado o prazo dado à operadora, de acordo com o tipo de demanda, ela deve dar à ANS uma resposta sobre a resolução ou não resolução do problema do beneficiário. A resposta deve ser deverá ser anexada no site da ANS e deve incluir:
- Documentação necessária para análise da demanda;
- Comprovação de contato com o beneficiário para resolução do problema, informando o meio de contato usado e a data;
- Caso a demanda não seja legítima, a operadora deve enviar a justificativa.
- Resolução ou não resolução do problema
A NIP é considerada resolvida quando:
- O beneficiário informar à ANS que o problema foi solucionado pela operadora;
- Se o beneficiário não fizer contato algum à ANS em um período de dez dias.
Atenção: o beneficiário poderá retornar à ANS, quando quiser, mesmo passado mais de dez dias, para reportar que seu problema não foi resolvido pela operadora. Nesse caso, a NIP será reativada.
A NIP é considerada não resolvida quando:
- A operadora não apresentou resposta à ANS;
- A operadora apresentou resposta, mas com a resolução do problema ainda em aberto.
NIP e ANS: o que acontece caso a operadora não solucione o problema?
Caso a demanda não seja atendida pela operadora do plano de saúde, é instaurado um processo administrativo para analisar as infrações cometidas e a empresa está sujeita a multas pecuniárias e multas diárias. Essa medida está prevista na Resolução Normativa nº388, da ANS.
Ainda assim, dentro do processo administrativo, a operadora tem a oportunidade de resolver a demanda do beneficiário voluntariamente, seguindo prazo previsto por lei, e assim se livrar das penalidades.
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Referências
- http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=PDFAtualizado&format=raw&id=MzEzNg== – acessado em 30/08/2021.
- https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-celebra-10-anos-da-nip-ferramenta-para-resolucao-de-conflitos-entre-beneficiarios-e-planos-de-saude – acessado em 30/08/2021;
- https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/canais-de-atendimento-ao-consumidor – acessado em 30/08/2021
