Reajuste do plano de saúde empresarial: como funciona?

Entender o funcionamento do reajuste do plano de saúde é importante para evitar surpresas indesejadas após algum tempo de contrato.

Por definição, reajuste do plano de saúde é atualização periódica realizada pela operadora no preço do plano de saúde empresarial. Essas atualizações seguem algumas regras, atingindo tanto os planos contratados por pessoa física quanto os destinados a empresas.

Seja qual for o seu caso, a dica é prestar atenção ao que ficou estabelecido em contrato, além de conhecer as normas que regem o cálculo do reajuste do plano de saúde.

Acompanhando este conteúdo até o final, você vai ficar por dentro da lógica das atualizações nas mensalidades, aplicações para cada tipo de convênio e como agir diante de cobranças muito altas. Ah, e você vai entender também por que a Sami é diferente dos planos tradicionais, até mesmo na hora do reajuste.

Neste conteúdo vamos falar sobre:

1. Como funciona o reajuste do plano de saúde empresarial?
2. Como é feito o cálculo do reajuste do plano de saúde empresarial?
3. E na Sami, como funciona?
4. Quais as regras da ANS para reajuste de plano de saúde?
5. É possível fazer uma contraproposta para reajuste de plano?
6. O que fazer se o reajuste do plano vier muito alto?
7. Ou faz melhor que tudo isso: vem pra Sami!

Como funciona o reajuste do plano de saúde empresarial?

Antes de falar sobre o reajuste específico para planos empresariais, vamos voltar um passo e recordar o conceito de reajuste de plano de saúde para a ANS.

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar:

“Reajuste é a atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares com o objetivo de manter a prestação do serviço contratado.”

A ANS é o órgão responsável pela regulação dessa e de outras atividades relacionadas ao mercado de planos de saúde no Brasil, que estabelece duas motivações para os aumentos:

• Reajuste anual por variação de custos ou sinistralidade, e 
• Reajuste por variação de faixa etária do beneficiário.

No caso de convênios oferecidos a uma pessoa jurídica (PJ), que costumam ser coletivos, a ANS não determina o índice máximo para o reajuste anual do plano de saúde.

Portanto, é diferente do que acontece com aqueles vendidos às pessoas físicas (individual e familiar). Esse é um critério importante na comparação entre plano de saúde MEI e individual, por exemplo.

Assim, é comum que as operadoras e administradoras apliquem diferentes ferramentas para o reajuste anual, incluindo fatores como a sinistralidade.

Vamos falar mais sobre eles nos próximos tópicos.

Já o reajuste por variação de faixa etária tem regras mais rígidas, com a maioria dos planos obedecendo à tabela de atualizações criada pela ANS.

Na prática, quanto mais o cliente envelhece, mais cara fica a mensalidade – afinal, as chances de que ele precise recorrer a serviços de saúde cada vez mais complexos aumentam.

Convênios firmados a partir de 2004 sofrem a primeira atualização no valor após os 18 anos do beneficiário. Depois, aos 23, 28 e assim por diante – sempre em intervalos de 5 anos. O último reajuste por idade é feito aos 59 anos.

Além dos casos colocados acima, é possível que determinados planos passem por uma “revisão técnica”. Esse mecanismo criado pela ANS existe para casos em que a operadora encontra-se em dificuldades financeiras e, além do reajuste, pode ocasionar a redução da rede credenciada, coberturas e mecanismos de pagamento, como coparticipação.

Descubra quais os primeiros passos que você, profissional de RH, precisa dar para estruturar um plano de saúde em sua empresa.

Todo plano de saúde tem reajuste anual?

Sim.

Como explicamos acima, o reajuste anual inclui todos os tipos de plano de saúde, seja qual for a operadora, cobertura, quantidade de vidas atendidas e abrangência.

O que muda é a regra para realizar essa atualização.

Os planos contratados por pessoa física têm maior controle da ANS, que divulga, todos os anos, uma porcentagem máxima que pode incidir sobre os aumentos.

Para o período de maio de 2020 a abril de 2021, por exemplo, o percentual máximo de reajuste ficou em 8,14%.

Para chegar a esse número, a ANS toma como base uma combinação entre o IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo), correspondente à inflação do período, e uma média entre as atualizações aplicadas pelas operadoras dos planos.

Entretanto, como você deve saber, planos de saúde individuais costumam ter um preço mais alto.

Como é feito o cálculo do reajuste do plano de saúde empresarial?

Essa dinâmica, como citamos, vale não apenas para os convênios empresariais (incluindo os destinados ao microempreendedor individual – MEI), mas para qualquer plano contratado em grupo, correspondendo a um reajuste para plano de saúde coletivo.

Isso porque o convênio pode ser coletivo por adesão, o que acontece quando um grupo o contrata por intermédio de uma instituição sindical ou associação.

Nesses contextos, o reajuste anual não segue o índice determinado pela ANS e, sim, o que for acordado entre a contratante e a operadora ou administradora do convênio.

A composição e base para as atualizações nas mensalidades devem estar descritas no contrato.

Em geral, o cálculo é realizado considerando:

• O IPCA (inflação do período)
• Procedimentos realizados durante o ano
• Custo dos serviços cobertos pelo plano
• Sinistralidade.

As operadoras respondem a uma exigência da ANS para grupos com até 29 beneficiários, devendo aplicar o mesmo reajuste a todos os contratos desse tipo.

Já os grupos com 30 vidas ou mais ficam sujeitos aos acordos e cálculos escolhidos pelas operadoras dos planos de saúde.

O que é sinistralidade e como isso afeta o reajuste do plano?

A sinistralidade pode ser definida como um reparo relativo aos custos que a operadora teve com procedimentos de saúde ao longo do ano.

Para aplicar esse reajuste, é comum que se utilize um modelo comparativo entre a receita obtida por meio do contrato e a despesa gerada pelos beneficiários cobertos pelo convênio médico ou odontológico.

Quando os gastos são excedentes, operadoras e administradoras incluem um valor compensatório para garantir sua margem de lucro.

Da mesma forma que os demais componentes dos reajustes, a sinistralidade deve estar discriminada no contrato.

E na Sami, como funciona?

Na Sami, acreditamos em acesso a saúde com preço justo. Por isso, decidimos quebrar a regra do mercado, nos comprometendo a fazer um reajuste abaixo dos reajustes do mercado.

Fizemos isso porque entendemos que o empreendedor individual ou dono de um negócio não deve ter que trocar de plano de saúde todos os anos por causa de um reajuste que não consegue pagar.

E o melhor: isso não quer dizer que abrimos mão da qualidade no atendimento médico.

Cada pessoa membro da Sami tem acesso ao seu Time de Saúde, que é um time de médicos(as), enfermeiras(os) e coordenadoras(es) do cuidado, que vão acompanhar e cuidar da sua saúde junto com você, do seu jeito e como você preferir.

Nossa rede credenciada conta com parceiros clínicos de alta qualidade, como a Beneficência Portuguesa, Maternidade Santa Izildinha e Labi. Você pode contar conosco caso algo aconteça com você. Ah, e se algo acontecer com você durante uma viagem, temos seguro viagem também para nossos membros.

Por fim, sabemos que saúde vai muito além de consultas e exames. Por isso, criamos a nossa Rede de Hábitos Saudáveis, que inclui aplicativos de academias e exercícios online e terapia.

Quais as regras da ANS para reajuste de plano de saúde?

Ao longo deste texto, mencionamos algumas regras da agência. 

Mas para que nenhuma dúvida reste, este tópico vai trazer um resumo das normas, começando pelos fatores que influenciam nos reajustes:

• Data de contratação do plano
• Segmentação ou tipo de cobertura
• Tipo de contratação – planos individuais/familiares ou coletivos
• Quantidade de clientes na carteira.

A data de contratação do plano de saúde é importante, porque o reajuste daqueles comprados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 , em vigor desde 1999, segue o que foi firmado em contrato.

O tipo de cobertura diferencia planos odontológicos daqueles que provêm assistência médica.

É exigido que os exclusivamente odontológicos especifiquem as condições e índices utilizados para o cálculo do reajuste anual em contrato.

O tipo de contratação e a quantidade de clientes em carteira resultam em maior ou menor controle por parte da ANS, pois os planos individuais e familiares obedecem ao percentual máximo de reajuste, estabelecido pelo órgão governamental.

Contratos firmados com pessoa jurídica, por outro lado, têm menos controle da autarquia.

Nesse caso, se segue o que for acordado após a negociação entre as partes.

Planos que reúnem até 29 vidas são reajustados de forma padronizada, com aplicação do mesmo índice para todos os contratos similares atendidos por uma mesma operadora.

Já convênios médicos ofertados a grupos de 30 beneficiários ou mais têm a mensalidade atualizada de acordo com mecanismos previstos no contrato, a exemplo do IPCA, custo dos procedimentos de saúde e sinistralidade.

Data do reajuste

O reajuste anual é aplicado a cada 12 meses, na data de aniversário da contratação do plano de saúde.

No caso dos planos coletivos, vale lembrar que essa data corresponde à assinatura do contrato com a empresa, instituição ou associação, e não ao dia em que o beneficiário aderiu ao convênio.

Então, mesmo quem entrar no grupo depois da celebração do contrato terá a mensalidade reajustada no aniversário da contratação feita pela pessoa jurídica.

É possível fazer uma contraproposta para reajuste de plano?

Sim, é possível encaminhar uma contraproposta do reajuste do plano de saúde à operadora, questionando o aumento, solicitando informações sobre o cálculo do reajuste e a metodologia utilizada.

Se não obtiver um retorno positivo, o contratante pode se queixar diretamente à ANS, a um órgão de defesa do consumidor ou até acionar a Justiça para que a atualização do valor seja revista.

O que fazer se o reajuste do plano vier muito alto?

Estourar o orçamento é uma preocupação para grande parte dos clientes de planos de saúde, desde pessoas físicas até as jurídicas.

Afinal, gastos além do previsto podem causar verdadeiros estragos, comprometendo o fluxo de caixa do empreendedor, a lucratividade das organizações e o planejamento dos beneficiários.

A primeira ação, então, é preventiva.

Pesquise pela reputação da operadora ou administradora do convênio antes de fechar qualquer contrato.

Se possível, converse com clientes atuais para ter uma ideia dos pontos positivos e negativos de contratar essa companhia. Assim, você evita práticas abusivas.

Contudo, caso algum ajuste seja considerado excedente, existem opções para lidar com a situação, como detalhamos abaixo.

Estude o contrato e condições acordadas

Antes de formular uma reclamação, dê atenção ao que diz o contrato do seu plano de saúde para conferir quais regras valem para os reajustes.

Se o convênio foi firmado na modalidade individual ou familiar, um aumento acima do índice determinado pela ANS é proibido.

Caso constate essa infração, pode contatar a agência para denunciar e buscar diminuir o valor da mensalidade.

Peça esclarecimentos

É seu direito, como cliente e consumidor, conhecer o método e indicadores utilizados para a atualização no valor do plano de saúde.

Se essas informações não estiverem detalhadas nas faturas, solicite-as à operadora ou administradora e analise a validade dos argumentos apresentados.

Ou faz melhor que tudo isso: vem pra Sami!

Você pode trocar toda essa dor de cabeça por uma solução mais simples: vem pra Sami! Faça uma cotação hoje mesmo (ou se preferir, faça a contratação inteira online) e mude sua relação com o seu plano de saúde.

Nossos planos são para MEI ou PJ, a partir de 1 pessoa beneficiária, na cidade de São Paulo – SP.

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Com este artigo, a gente espera ter te ajudado a entender melhor como funcionam os reajustes de planos de saúde.

Se ficou qualquer dúvida, escreva abaixo, no espaço para comentários.