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Qual a diferença entre plano de saúde individual e coletivo?

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Ao contratar um plano de saúde, é fundamental que ele possa atender às suas necessidades. Cada categoria tem suas próprias particularidades e é essencial estar bem informado sobre elas. Seja você uma pessoa física ou representante de uma empresa, você deve compreender as diferenças entre os tipos de planos para contratar o serviço que atenda às suas necessidades.

A oferta de planos de saúde no mercado é bem diversificada e as opções variam de acordo com algumas características como tipo de cobertura, abrangência geográfica, se há ou não coparticipação etc. Outro fator que também faz diferença é a forma de contratação do plano.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável pela normatização, controle, regulação e fiscalização do mercado de saúde suplementar, estabelece dois tipos de contrato: individual ou coletivo.

Há algumas diferenças fundamentais entre essas duas alternativas e é importante conhecê-las para não errar na escolha.

Então, continue lendo esse artigo e confira dicas importantes para fazer o melhor investimento na sua saúde.

Plano de saúde individual X plano coletivo

Em primeiro lugar é preciso entender as diferenças entre planos de saúde individuais e coletivos.

A principal delas se refere ao contratante do serviço. Isso porque os planos de saúde individuais são voltados para pessoas físicas, enquanto os planos coletivos são destinados para pessoas jurídicas. Saiba mais:

Plano individual

É comercializado para pessoas físicas e pode ser individual (contratação apenas para o titular) ou familiar (contratado para o titular e seus dependentes). Além disso, a contratação pode ser feita pelo beneficiário diretamente com a operadora ou com auxílio de um corretor autorizado.

Plano coletivo

Essa modalidade de contratação é direcionada a pessoas jurídicas. Ou seja, para contratar esse tipo de plano, é necessário ter um Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica (CNPJ) ativo.

Os planos de saúde coletivos podem ser de dois tipos:

Plano coletivo por adesão

É o tipo de plano oferecido por pessoas jurídicas de caráter classista, setorial ou profissional, como sindicatos, cooperativas, associações e conselhos profissionais etc. Dessa forma, seus beneficiários devem ter vínculo “por adesão” ou seja: devem ser associados a pessoas jurídicas dessa natureza.

Plano coletivo empresarial

Também é um plano destinado a pessoas jurídicas, no caso uma empresa, que oferece o benefício aos seus colaboradores. Empresários individuais e microempreendedores individuais (MEI) também podem fazer esse tipo de contratação com um plano de saúde para MEI, por exemplo.

Principais diferenças entre planos de saúde individuais e coletivos

Separamos a seguir as principais diferenças entre os planos de saúde individuais e os coletivos. Veja!

Plano de saúde individual ou familiar

  • Público-alvo: pessoas físicas
  • Adesão: livre.
  • Quantidade mínima de pessoas para aderirem ao plano: uma.
  • Carência: sim, conforme tabela estabelecida pelo plano de saúde e seguindo a regulamentação da ANS.
  • Cobertura: ambulatorial, hospitalar ou de referência, variando de acordo com o plano contratado e o Rol de Procedimentos. Possibilidade de adicionar de serviços extras.
  • Rescisão: pode ser solicitada pelo beneficiário a qualquer momento. Já a operadora só pode realizar o cancelamento em caso de fraude ou por falta de pagamento.
  • Cobrança: a operadora cobra diretamente o titular do plano. Os planos podem ser com coparticipação (valor fixo da mensalidade, com acréscimo de uma taxa de utilização de cada serviço utilizado) ou sem coparticipação (valor fixo mensal, independente da utilização dos serviços e procedimentos).

Planos coletivos por adesão 

  • Público-alvo: associados de sindicatos, entidade de classe ou associação profissional.   
  • Adesão: é obrigatório ter vínculo com uma das instituições citadas anteriormente.
  • Quantidade mínima de pessoas para aderirem ao plano: duas ou três (varia de acordo com cada operadora).
  • Carência: sim, conforme tabela estabelecida pelo plano de saúde, respeitando a regulamentação da ANS. Há exceção para quem faz adesão em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do mesmo.
  • Cobertura: ambulatorial, hospitalar ou de referência, conforme o contrato e o Rol de Procedimentos. É possível incluir serviços extra.
  • Rescisão: conforme prevista em contrato, seguindo as orientações da ANS.
  • Cobrança: realizada diretamente ao beneficiário pela pessoa jurídica contratante ou pela administradora de benefícios. Os planos podem ter ou não coparticipação.

Plano empresarial  

  • Público-alvo: empresas de todos os portes (incluindo empresários individuais e microempreendedores individuais – MEIs)
  • Adesão: é necessário ter vínculo empregatício ou estatutário com a empresa contratante do plano. A modalidade de adesão pode ser opcional, isto é, o colaborador decide se quer entrar ou não no plano da empresa, ou compulsória, isto é, obrigatória.
  • Quantidade mínima de pessoas para aderirem ao plano: duas ou três, varia de acordo com a operadora.
  • Carência: sim, conforme tabela estabelecida pelo plano de saúde e regulamentada pela ANS. As exceções são para quem adere ao plano em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do mesmo.
  • Cobertura: ambulatorial, hospitalar ou de referência, conforme o contrato e o Rol de Procedimentos. Há possibilidade de incluir adicionais de serviços.
  • Rescisão: previsão em contrato, respeitando algumas orientações da ANS.
  • Cobrança: os planos podem ser com ou sem coparticipação. O pagamento do plano pode variar de acordo com o contrato. Assim, a cobrança pode ser realizada pela operadora à pessoa jurídica contratante e/ou descontada em folha de pagamento do beneficiário (colaborador). Também há casos em que as empresas não cobram nenhum valor do funcionário pelo benefício oferecido.

Diferença de valores dos planos de pessoa física e jurídica

A oferta de plano de saúde é bem diversificada, com faixas de preço variadas.

Mas o investimento do plano de saúde individual, normalmente, é mais alto quando comparado à mesma cobertura na contratação coletiva do plano de saúde. 

Entre outras razões, isso acontece principalmente porque os planos coletivos reúnem mais pessoas na mesma apólice, diluindo os custos e possibilitando a oferta de valores melhores. Além disso, as normas da ANS tornam os planos de saúde coletivos mais viáveis como negócio, principalmente em relação aos valores de reajuste e possibilidade de rescisão.

Carência do plano de saúde

O período de carência determina o tempo que o conveniado precisa aguardar antes de utilizar os serviços contratados no plano de saúde.

Apesar de ser regulamentado pela ANS (que estabelece o tempo máximo de carência dos serviços), os prazos de carência variam de operadora para operadora. Isso ocorre porque algumas acabam estabelecendo tempos menores do que a ANS determina.

Esse detalhe é importante: as operadoras não podem estabelecer um prazo de carência maior do que o estabelecido pela ANS. A variação do período, quando ocorrer, pode apenas diminuir o tempo determinado pela Agência. 

Plano individual ou coletivo? Cada categoria tem suas próprias particularidades, e conhecê-las é essencial para usufruir de seus serviços. Confira aqui.
A ANS determina os prazos máximos de carência dos planos de saúde

Os prazos de carência estabelecidos pela ANS são:

  • Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações na gestação) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis): 24 horas
  • Partos a termo (excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional): 300 dias
  • Demais situações: 180 dias

Cancelamento e tempo mínimo de contrato

No plano individual ou familiar, o tempo de contrato é indefinido. Além disso, a operadora só pode rescindir o plano em caso de fraude dos beneficiários ou falta de pagamento.

Neste segundo caso, as mensalidades deverão estar atrasadas há mais de sessenta dias (consecutivos ou não) durante os últimos doze meses de vigência do contrato. operadora deverá também notificar o consumidor até o 50º dia do atraso.

Já os planos coletivos podem ser rescindidos tanto por iniciativa da operadora quanto da empresa contratante, conforme estabelecido em contrato.

Em relação ao beneficiário, a manutenção do benefício do plano coletivo está ligada à permanência ou não do vínculo com a pessoa jurídica contratante (empresa, sindicato, associação ou entidade de classe).

Reajustes das mensalidades

O reajuste do valor acontece nas duas modalidades de plano de saúde, tanto coletivo quanto individual. Mas o que difere é a regra de aumento desse valor.

Nos planos individuais o reajuste acontece anualmente no aniversário do contrato e é regulamentado pela ANS.

No caso dos planos coletivos, a regra não segue a regulamentação da ANS. Dessa forma, os reajustes acontecem conforme acordado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora. 

Cobertura do plano de saúde

A cobertura assistencial é o conjunto de serviços e procedimentos aos quais o beneficiário tem direito, tais como consultas eletivas, atendimento de urgência e emergência, internação, suporte odontológico e obstétrico, entre outros.

Por isso, ao contratar um plano, é importante assegurar que a cobertura contratada atende às suas necessidades, já que a segmentação escolhida determina a composição do que o benefício cobre.

Dessa forma, de acordo com a ANS, um plano de saúde pode ser formatado a partir de uma combinação de cinco tipos de cobertura: ambulatorial; hospitalar sem obstetrícia; hospitalar com obstetrícia; exclusivamente odontológica; referência.

Para cada segmentação assistencial, a ANS estabelece uma lista de procedimentos obrigatórios, chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Essa listagem é revisada e atualizada a cada dois anos.

A ANS regulamenta os serviços obrigatórios em cada cobertura, mas isso não impede que a operadora ofereça planos com cobertura superior à exigida pela Agência.

Conclusão

Agora você já sabe as principais diferenças entre os planos de saúde individuais e os planos de saúde coletivos.

Cada detalhe é importante na hora de contratar um plano e você deve estar bem informado para escolher a melhor opção para você, sua família ou sua empresa.

Por isso, continue lendo o blog da Sami para ficar bem informado!

Sami Plano de Saúde Empresarial

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