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O que significa plano empresarial compulsório ou de livre adesão?

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Entre plano de saúde empresarial por adesão e compulsório, qual atende melhor a necessidade do seu negócio no momento? Muitos daqueles que atuam na gestão de uma empresa têm essa mesma dúvida.

Estamos falando sobre as modalidades disponíveis para os planos coletivos, que são aqueles destinados a grupos vinculados a uma pessoa jurídica, seja ele empregatício, sindical ou associativo.

Cada uma destas modalidades tem pontos positivos e negativos, incluindo impacto no preço final do plano de saúde empresarial e todos eles devem ser avaliados antes de assinar contrato com uma operadora.

Estar seguro sobre valores e condições é fundamental para oferecer um plano de saúde como benefício – um passo importante, que favorece até mesmo a retenção de talentos na empresa.

Para entender, basta observar que ele é considerado como um dos principais benefícios por 96% dos entrevistados de uma pesquisa da empresa de recrutamento especializado Hays.

Se você tem dúvidas sobre o que é plano de saúde compulsório e de livre adesão, garantias da legislação e como funcionam as diferentes modalidades de inclusão para planos coletivos, continue lendo este texto.

A partir de agora, vamos explicar essas questões de um jeito descomplicado. Neste texto, vamos falar sobre:

  1. O que são as modalidades de inclusão no plano de saúde?
  2. Como funciona a modalidade compulsória?
  3. Como funciona a modalidade opcional ou de livre adesão?
  4. O que a lei diz sobre essas modalidades de inclusão?
  5. Vem pra Sami

O que são as modalidades de inclusão no plano de saúde?

Modalidades de inclusão no plano de saúde são condições que determinam de que forma se dá a adesão a esse produto.

De acordo com a legislação base para os convênios e seguros de saúde no Brasil (Lei nº 9.656/98), existem três tipos de planos ofertados:

O primeiro designa os produtos destinados à pessoa física, que são sempre opcionais, afinal, a Constituição Federal prevê a disponibilidade de serviços de saúde de modo gratuito e universal aos cidadãos brasileiros.

Em outras palavras, não pode existir obrigatoriedade na adesão aos planos de saúde individual e familiar.

Embora a inclusão de convênio médico e/ou odontológico também não seja obrigatória para as organizações, esse benefício está entre os mais populares, agregando vantagens para empresas e colaboradores.

Negócios de todo porte ganham em produtividade ao investir na saúde de seus funcionários, enquanto eles se favorecem com melhores condições de atendimento médico, sem que seja preciso arcar com o custo integral do plano de saúde.

No escopo desse tipo de convênio, que é coletivo, há duas modalidades de inclusão: compulsória ou de livre adesão.

Conheça, abaixo, as diferenças entre elas.

Qual a diferença entre plano empresarial compulsório ou de livre adesão?

Antes de comentar as diferenças, vale trazer uma definição para o plano de saúde coletivo, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):

“O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e aos dependentes dessas pessoas. Pode ser um plano de saúde coletivo empresarial ou coletivo por adesão.”

O plano de saúde empresarial compulsório é aquele contratado a valores mais baixos, com a contrapartida de que todos os que fazem parte da organização sejam cobertos pelo produto.

Já o plano coletivo por adesão também é contratado por uma pessoa jurídica, no entanto, não exige que todos os colaboradores, gestores e associados estejam incluídos.

Como dá para perceber, a principal diferença entre as duas modalidades é que a primeira é obrigatória para todos os integrantes da instituição, enquanto a segunda é facultativa, permitindo que os indivíduos ou grupos escolham ter, ou não, o convênio.

O período de carência também tende a ser diferente entre elas, assim como o preço das mensalidades.

Planos compulsórios acabam cobrando menos por vida, enquanto planos de livre adesão custam mais.

Claro que os valores dependem da operadora considerada e de fatores como a segmentação, rede credenciada, abrangência regional ou nacional e acomodações oferecidas em caso de internação (enfermaria ou apartamento).

Como funciona a modalidade compulsória?

A modalidade compulsória é aquela que implica na contratação do mesmo plano de saúde para todos os integrantes de uma organização.

Portanto, funcionários, lideranças, sócios e qualquer outro indivíduo vinculado à instituição devem aderir ao mesmo convênio.

Cabe esclarecer que, mesmo sendo conhecida como plano empresarial, essa classificação atende a qualquer pessoa jurídica que sirva de mediadora na compra de um convênio médico e/ou odontológico para um grupo.

O essencial é que os membros deste grupo estejam cobertos, com exceção daqueles que já tenham plano de saúde no momento da assinatura do contrato junto à operadora.

Nesses casos, será preciso apresentar documentos que comprovem que o usuário possui vínculo anterior com a mesma operadora ou uma diferente, mostrando informações sobre a inscrição e boletos de pagamento das mensalidades.

Como citamos acima, uma das maiores vantagens dessa modalidade é o preço reduzido, que segue a lógica das vendas por atacado – quanto mais pessoas inclusas, maior a economia.

De qualquer forma, vale ficar de olho no contrato para manter os valores dentro do orçamento da empresa, evitando reajustes altos.

Ao contrário dos planos vendidos a pessoas físicas (e regulados pela ANS), os coletivos têm regras de reajuste negociadas entre contratante e contratada, o que pede atenção redobrada antes de fechar negócio.

Como funciona a modalidade opcional ou de livre adesão?

O plano de saúde coletivo por adesão também atende a qualquer tipo de pessoa jurídica, desde empresas até sindicatos ou associações.

Contudo, essa modalidade é mais flexível, dispensando a inclusão de todos os integrantes de uma entidade para que seja contratada.

Daí a razão de ser chamada de opcional ou de livre adesão, uma vez que deixa a cada um a escolha de contar, ou não, com um plano de saúde corporativo.

Ainda que tenha um custo maior para a organização, essa classificação pode ser interessante se uma parte considerável dos funcionários tiver plano de saúde individual, por exemplo.

Ou, caso o benefício seja direcionado a grupos específicos dentro da empresa, que se destaquem devido ao maior risco enfrentado no trabalho, faixa etária ou nível hierárquico.

Sem contar a vantagem de dar opções aos colaboradores, favorecendo a adesão daqueles que realmente pretendem usufruir do plano de saúde com responsabilidade.

O que a lei diz sobre essas modalidades de inclusão?

Os planos coletivos são destinados a pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial.

Eles são geridos e comercializados por operadoras de Plano de Assistência à Saúde que, de acordo com a Lei nº 9.656/98, podem ser descritas como:

“Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato.”

Há situações em que a instituição decide contratar outra pessoa jurídica para ser a administradora do convênio médico e/ou odontológico, terceirizando rotinas de gestão, como negociações de valores e reajustes, emissão de boletos e atualizações em cadastros dos beneficiários.

Tanto as operadoras quanto as administradoras dos produtos devem estar autorizadas junto à ANS, órgão responsável pela regulação do setor no Brasil, para cumprirem o que determina a lei, a exemplo de padrões de qualidade.

A legislação permite a inclusão de dependentes pelos beneficiários dos planos de saúde coletivos, desde que tenham grau de parentesco comprovado, como filhos e cônjuges.

Modelos de pagamento

No que diz respeito ao pagamento, ele pode ser feito integralmente pela pessoa jurídica contratante, em modelo não contributário, como ocorre em algumas empresas.

Essa opção torna o benefício mais atrativo e facilita o dia a dia de profissionais de Recursos Humanos, que não precisam calcular o valor que será quitado pela empresa, nem descontar a parte do funcionário na folha de pagamento.

Quando é necessário que o colaborador custeie uma parte da mensalidade, a organização trabalha com o modelo contributário, diminuindo as despesas com planos de saúde.

Nesse cenário, também aumenta a responsabilidade do empregado em relação ao uso do convênio, pois ele terá de arcar com um valor todo mês.

Planos coletivos podem, ainda, funcionar por coparticipação, o que reduz o preço das mensalidades – em geral, quitadas pela empresa.

O que fica para o colaborador pagar são as taxas referentes aos procedimentos que ele solicitar, que são maiores ou menores conforme o tipo de serviço e o estabelecimento de saúde escolhido.

Ainda, há convênios que agregam a possibilidade de reembolso para que o beneficiário escolha unidades e profissionais de saúde não contemplados pela rede credenciada.

O usuário paga pelo serviço, pedindo ressarcimento parcial ou total – de acordo com o que ficar estabelecido em contrato.

Reajuste dos planos de saúde coletivos

A atualização no valor das mensalidades só pode ser feita em dois momentos: quando houver alteração da faixa etária do beneficiário ou anualmente.

A ANS mantém um controle rígido quanto à faixa etária, permitindo o primeiro reajuste quando o usuário completa 19 anos e, em seguida, em intervalos de 5 anos, até que atinja os 59 – quando há a última atualização por idade.

O reajuste anual segue outras regras negociadas em contrato junto à operadora do plano de saúde.

Para isso, são considerados fatores como a inflação do período, aumento nos custos dos procedimentos médicos e odontológicos e sinistralidade.

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Gostou de saber mais sobre plano de saúde por adesão e compulsório? Se este conteúdo foi útil para você, compartilhe!

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Sami Plano de Saúde Empresarial

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