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Reembolso de plano de saúde: o que é e como funciona?

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O reembolso de plano de saúde costuma gerar bastante dúvida, embora muita gente se interesse por ele.

Esse é um benefício bastante relevante, segundo pesquisaO que mais importa para quem compra um plano de saúde?“, realizada e divulgada pela Sami em fevereiro de 2021.

Quando perguntados sobre quais são os atributos mais importantes de um plano de saúde, os 197 participantes deram a nota mais alta para o reembolso – que atingiu 4,86 em uma pontuação máxima de 5.

Foi pensando nisso que elaboramos este conteúdo, reunindo as principais dúvidas sobre o reembolso para convênio médico, como funciona e qual o caminho para pedir o ressarcimento.

Acompanhe dicas e informações nas próximas linhas. Ah, e você também vai entender como a Sami entende a questão do reembolso e a vantagem de contar com nosso plano.

O que é reembolso de plano de saúde?

Reembolso de plano de saúde é o valor devolvido ao beneficiário caso receba atendimento de profissionais que não estejam dentro da rede credenciada.

Lembrando que a rede credenciada corresponde às unidades e profissionais de saúde que estão cobertos pelo plano, podendo ser consultada no site da operadora ou livreto do convênio.

Hospitais, clínicas, médicos, psicólogos, nutricionistas e outros especialistas que não façam parte dessa rede estão descobertos pelo plano contratado, o que deixaria os custos de seus serviços sob a inteira responsabilidade do paciente.

O reembolso surgiu como uma opção para resolver esse problema, permitindo que a operadora do plano arque com uma parte ou o valor integral nesses casos.

No entanto, as mensalidades de convênios que incluem reembolso fora das situações previstas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) costumam ser mais altas.

Imagem de médico explicando para paciente informações de um exame de imagem.
Alguns planos de saúde incluem reembolso também para exames, incluindo exames de imagem

A principal citação em lei de reembolso de plano de saúde está na Lei nº 9.656/98, que afirma que esse benefício está limitado pelas obrigações contratuais e deve ser disponibilizado: 

“Em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.”

Como funciona o reembolso plano de saúde?

Para explicar como funciona o reembolso do plano de saúde, vale recorrer a um exemplo.

Imagine que você está em viagem e, de repente, cai de uma escada. 

Pessoas próximas logo acionam uma ambulância, que leva você até o único hospital de referência na região para traumas e fraturas, que é privado.

Só que a unidade de saúde está fora da sua rede credenciada, então, você precisa pagar pelos serviços.

Depois, pode pedir reembolso para a operadora do seu plano, porque se tratou de uma emergência, na qual o convênio não pôde ser acionado.

Então, você reúne a documentação necessária e dá entrada no pedido na semana seguinte. 

A operadora informa que fará o reembolso, pagando o valor descrito no contrato.

Conforme a determinação da ANS, o valor deve ser repassado em até 30 dias após a solicitação.

Agora, vamos a outro exemplo.

Considere que você contratou um convênio médico mais caro para ter direito ao reembolso.

Nesse contexto, não é preciso que o atendimento se enquadre nas situações previstas em lei para que você obtenha o ressarcimento. 

Então, quando vai marcar seu checkup anual, agenda consulta com o cardiologista que já o acompanha há anos, paga pelo atendimento e, em seguida, pede o reembolso à operadora.

Esse é um processo bem mais simples.

Depois de calculado o valor do reembolso, de acordo com o percentual definido no contrato de prestação de serviços, você recebe o ressarcimento.

Imagem de médica medindo os batimentos cardíacos de sua paciente.
Em casos de emergência para eventos graves, todo plano de saúde deve oferecer reembolso.

Todo plano de saúde tem reembolso?

Como explicamos acima, o reembolso não é um item obrigatório para os planos de saúde. 

Por isso, nem todo convênio possui opção de ressarcimento.

Reside aí a importância de pesquisar e comparar as alternativas disponíveis no mercado.

Se o reembolso for fundamental para aquilo que você busca em um plano de saúde, observe com atenção o que diz o contrato.

Além disso, saiba que existem situações descritas na legislação atual que preveem reembolso para o beneficiário de qualquer convênio, com o objetivo de qualificar o atendimento ofertado no Brasil.

A ideia é evitar a demora quanto aos cuidados de saúde, falhas ou mesmo fraudes no serviço fornecido pela rede credenciada.

Vamos conhecer quais são?

Situações previstas de reembolso

Todos os planos de saúde devem cobrir os beneficiários em casos especiais, segundo a determinação da ANS em legislações como a Resolução Normativa N.º 259.

As principais situações previstas são:

  • Urgência e emergência: acidentes, complicações na gravidez e eventos graves, como o infarto, devem receber atendimento imediato na rede credenciada. Se o paciente tiver que pagar pelo serviço, cabe pedir reembolso
  • Indisponibilidade do serviço no município ou região de abrangência: nesse caso, a operadora deve indicar um local de atendimento na cidade vizinha ou região próxima. Se não, o paciente tem direito ao ressarcimento
  • Recusa de atendimento ou tempo de espera muito longo: de acordo com a RN nº 259, a operadora é obrigada a cumprir com certos prazos de atendimento. Caso contrário, o cliente pode realizar a consulta, exame ou procedimento fora da rede credenciada e solicitar a devolução do valor gasto.

Conheça, abaixo, o prazos determinados pela ANS para a realização de determinados serviços médicos (antes de buscar atendimento fora da rede credenciada):

  • Consultas de pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: até 7 dias úteis
  • Consultas nas demais especialidades médicas: 14 dias úteis
  • Consulta com psicólogo: 10 dias úteis
  • Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: 3 dias úteis
  • Atendimento de urgência e emergência: imediato.
Imagem de médica examinando a perna de um paciente do sexo masculino.
Antes de procurar atendimento com um médico fora da rede do seu plano, conheça os prazos máximos para atendimento.

Como realizar o reembolso?

Cada operadora de convênio tem sua dinâmica quanto à solicitação do reembolso.

No entanto, alguns pontos são comuns a todas elas.

Detalhamos cada um deles nas etapas abaixo.

1. Preencha o formulário de solicitação

Peça o formulário para sua operadora ou administradora do plano.

Então, preencha todos os campos, informando seus dados pessoais, dados do convênio, datas, procedimento realizado e dados do profissional consultado.

Se não tiver um modelo de formulário, você pode escrever uma carta de solicitação. Veja um modelo no próximo tópico deste texto.

2. Insira uma justificativa

Esse é um campo comum nos formulários e que também deve ser inserido na carta de solicitação de reembolso.

A justificativa deve se apoiar em documentos como o laudo médico.

3. Adicione documentos que comprovem o atendimento

Laudos, encaminhamentos e receituários são exemplos de arquivos que devem ser adicionados para pedir seu reembolso.

Antes de formalizar o pedido, dê uma olhada no contrato do plano de saúde para conferir se há valores estipulados para reembolso e qual o prazo de envio da requisição.

Normalmente, as operadoras recebem solicitações até 30 dias depois da consulta, exame ou procedimento feito fora da rede credenciada.

Modelo de carta de reembolso de plano de saúde

Atualmente, é comum que os planos de saúde ofereçam modelos prontos para o usuário preencher e requisitar o reembolso.

Caso você seja cliente de um convênio, dê uma olhada no site ou peça essa orientação através dos canais de atendimento da sua operadora, administradora ou corretor.

Se não encontrar o que procura, o modelo sugerido abaixo, certamente, vai ajudar.

Carta para Solicitação de Reembolso

(Cabeçalho com cidade e data de envio da carta)

Eu (insira seu nome), portador da cédula de identidade número (insira o RG) e beneficiário do plano de saúde na categoria (especificar), de número (inserir), firmado em (data de assinatura do contrato), venho solicitar reembolso à operadora (inserir nome da operadora), localizada no endereço (inserir).

O valor do reembolso é de R$ (inserir), referentes ao serviço (especificar o serviço de saúde prestado), realizado pelo profissional (inserir nome e registro em Conselho do médico ou profissional de saúde) na data (inserir).

Seguem, anexos, documentos comprobatórios.

Informo, ainda, o motivo dessa solicitação: (inserir motivo, por exemplo, urgência ou indisponibilidade do serviço).

Atenciosamente,

(Nome, assinatura, e-mail e telefone do usuário).

Imagem de médica preenchendo prontuário enquanto conversa com paciente.
Confira também com o seu médico se ele não tem um modelo de carta de reembolso pronto.

Como declarar reembolso de plano de saúde no Imposto de Renda?

O reembolso deve ser declarado na ficha “Pagamentos Efetuados” do Imposto de Renda – a mesma em que é descrito o valor mensal pago ao plano de saúde.

Depois, escolha o código correto para a despesa médica e especifique se o atendimento foi para o titular ou o dependente.

Use o campo “Valor pago” para inserir o custo total da despesa reembolsada. 

Ao lado desse campo, em “Parcela não dedutível/valor reembolsado“, informe a quantia devolvida pela operadora.

E na Sami, como funciona?

Aqui na Sami, temos a missão de oferecer saúde de qualidade por um preço justo.

Para isso, cada um de nossos membros tem acesso ao seu próprio time de saúde, com médico(a), enfermeira(o) e coordenadores do cuidado, que estarão com você sempre que necessário.

Nosso modelo é o da atenção primária. Isto quer dizer que sempre que necessário, você entra em contato com o seu time de saúde, que farão sempre o primeiro atendimento. E caso seja necessário, nosso time encaminhará você para um de nossos especialistas na nossa rede, que contém hospitais e laboratórios de primeira qualidade.

Em caso de emergências, você conta com o hospital Beneficência Portuguesa, um dos mais renomados de São Paulo.

É por esses motivos que os planos da Sami não incluem reembolso, com exceção dos casos previstos em lei.

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Gostou de saber mais sobre reembolso de plano de saúde? Se ficou alguma dúvida, escreva um comentário.

Sami Plano de Saúde Empresarial

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