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Prazos para atendimento no plano de saúde: conheça mais sobre o assunto

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Quando uma pessoa contrata os serviços de um plano de saúde, ela busca a garantia de atendimento, tratamento e suporte de profissionais da área sempre que necessário.

Há um prazo – período entre a solicitação e a realização da consulta, exame ou procedimento – previsto na regulamentação das operadoras que fornecem esses serviços. Para cada tipo de solicitação na assistência privada à saúde, há um prazo previamente estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na Resolução 253/11.

Veja qual a regulamentação sobre os prazos para atendimento no plano de saúde e o que deve ser feito nos casos em que ela não é cumprida. Neste conteúdo, vamos falar sobre:

  1. O que a ANS diz sobre o prazo máximo de atendimento no plano de saúde?
  2. Quais são os prazos para atendimento no plano de saúde? 
  3. O que acontece se o prazo para atendimento no plano de saúde se esgotar?
  4. Procurando plano de saúde? Vem pra Sami!

O que a ANS diz sobre o prazo máximo de atendimento no plano de saúde?

A ANS garante que, depois de contratar um plano de saúde e aguardar o período de carência para que os serviços possam ser usados, uma pessoa tem o direito ao atendimento de acordo com o que foi contratado – seja um plano médico-hospitalar; ambulatorial; hospitalar com obstetrícia ou qualquer outro. 

Além disso, o órgão também determina que:

  • Os prazos de atendimento no plano de saúde estabelecidos podem ser cumpridos por qualquer profissional ou estabelecimento da rede conveniada. Ou seja, para cumprir o período, o plano de saúde pode designar o atendimento para qualquer médico, mesmo que não seja o escolhido pelo beneficiário.
  • Quando a consulta é um retorno, o prazo fica a critério do profissional responsável pelo atendimento.
  • A operadora do plano de saúde é obrigada a garantir os atendimentos e procedimentos definidos na cobertura do contrato no município solicitado, desde que esteja dentro da área de abrangência do convênio.

Quais são os prazos para atendimento no plano de saúde? 

Os prazos para autorização e realização de exames, consultas e terapias, assim como os prazos para autorização de cirurgias após a solicitação são os listados no artigo 3º da Resolução 253/11. No entanto, uma reunião foi feita em março de 2020 e a ANS determinou necessário prorrogar os prazos durante a pandemia de Covid-19. Essa medida foi tomada a fim de evitar o colapso do sistema de saúde brasileiro.

Os períodos para atendimento das solicitações foram flexibilizados e prorrogados levando em consideração o cenário atípico e o funcionamento irregular do sistema de saúde. De maneira excepcional, estão suspensos os atendimentos em regime de hospital-dia e de internação eletiva, ou seja, aqueles sem caráter de urgência. Veja os prazos determinados para o período de pandemia:

  • Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) – deve ser garantida em até 14 dias úteis;
  • Consulta nas demais especialidades médicas – deve ser realizada em até 28 dias úteis;
  • Consulta/sessão com fonoaudiólogo, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo ou terapeuta ocupacional – deve ser atendida em até 20 dias úteis;
  • Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista – deve ser garantida em até 14 dias úteis;
  • Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial – devem ser realizados em até seis dias úteis;
  • Outros serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial – devem ser atendidos em até 20 dias úteis;
  • Procedimentos de alta complexidade (PAC) devem ser garantidos em até 42 dias úteis;
  • Atendimento de urgência e emergência – deve ser realizado de maneira imediata.

Atenção: no caso de pacientes que não podem interromper o tratamento, os prazos previstos são mantidos para não colocar em risco a vida da pessoa em atendimento. Se encaixam nestas condições:

  • Mulheres em pré-natal, parto ou puerpério; 
  • Doentes crônicos;
  • Pacientes com câncer, que estão em tratamento e aqueles que estão em fase de diagnóstico;
  • Pessoas em período pós-operatório;
  • Pessoas em tratamento psiquiátrico e aqueles que estão em fase de diagnóstico;
  • Pessoas em tratamentos que não podem ser interrompidos e que possuem atestado médico alegando este fato. 

O que acontece se o prazo para atendimento no plano de saúde se esgotar?

É importante que todos os beneficiários de planos de saúde tenham conhecimento dos prazos vigentes. Quando o prazo máximo para atendimento no plano de saúde é ultrapassado, a ANS dá orientações sobre como o beneficiário deve agir. Veja o que deve ser feito – tanto por parte de quem solicitou os serviços quanto da operadora que os oferece:

  1. Entre em contato com a operadora do plano de saúde. O primeiro passo após tentar atendimento dentro do prazo estabelecido pela ANS e não conseguir é contatar o seu convênio. Não se esqueça de guardar o número de protocolo deste contato – ele é seu comprovante de que houve uma solicitação.
  2. Caso não haja profissionais do plano de saúde disponíveis no período, a operadora deve custear o atendimento com outro profissional/ estabelecimento.
  3. Caso não haja profissionais disponíveis no município onde solicitou atendimento, o plano de saúde deve custear o procedimento em outro município e o transporte necessário para isso.
  4. Se, ainda assim, a operadora não garantir o atendimento dentro do prazo, o plano de saúde pode ser denunciado à ANS. Para isso, use um dos canais de relacionamento e forneça o número do protocolo da solicitação.

É possível que a operadora não consiga realizar o atendimento dentro do prazo máximo, mas para isso deve justificar e comprovar o motivo. Durante o período de pandemia de Covid-19, motivos como a disponibilidade de leitos e as medidas restritivas podem ser causas plausíveis, mas sempre precisam de comprovação.

Quando não há justificativa e é comprovado que a operadora descumpriu o prazo e negou atendimento ao beneficiário, a ANS pode aplicar uma punição, como a suspensão das vendas do plano de saúde por determinado tempo.

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