Autorização de exames pelo plano de saúde: quando isso é necessário?

Será que é possível fazer todo tipo de exame sem ter a autorização do plano de saúde? Todos os eventos eletivos precisam de autorização prévia, ou seja, com solicitação feita antes do atendimento.
Em casos de urgência ou emergência (como atendimento no pronto-socorro), a autorização prévia é dispensada. Nesses casos, o Parceiro Clínico deve notificar a Sami após o atendimento.

LEIA MAIS NO BLOG DA SAMI

Plano de Saúde: Tudo o que você precisa saber antes de contratar

Já exames mais complexos, como tomografias, bem como cirurgias e tratamentos continuados, podem precisar passar pelo crivo dos peritos do plano de saúde antes de serem realizados. Para entender melhor, continue a leitura do artigo, que aborda os seguintes tópicos:

1. Por que o processo de autorização de exames é necessário?
2. O que diz a legislação sobre a autorização de exames?
3. Quais exames dependem de autorização do plano? E quais não dependem?
4. Quais são os prazos para o plano de saúde fornecer a autorização de exames?
5. Em quais casos é necessária a justificativa médica ou relatório médico?
6. O que são exames/procedimentos com DUT?

Por que o processo de autorização de exames é necessário?

A autorização é um mecanismo que as operadoras de saúde utilizam para verificar se será possível cobrir determinado procedimento que o usuário deseja realizar. Geralmente, procedimentos de rotina, como exames de sangue, são imediatamente autorizados já no local de realização. Mas o serviço deve estar previsto no plano que você contratou e você precisa ter cumprido o período de carência estabelecido em seu contrato para determinados procedimentos.

Para a realização de exames considerados complexos, porém, pode ser necessário obter uma autorização prévia. Após a solicitação do segurado, o convênio irá fazer uma análise, pedir mais informações, quando necessário, e dar um parecer. Essa análise tem como principais diretrizes a pertinência técnica das indicações ou prescrições e a efetividade terapêutica e diagnóstica dos procedimentos. 

O objetivo da exigência de autorização prévia é proporcionar maior segurança aos beneficiários e evitar que sejam aprovados procedimentos irregulares, contraindicados ou que estão além ou aquém daquilo que o paciente necessita. É uma forma de controle de acesso importante para evitar sobrecarga e desperdícios de recursos no sistema de saúde suplementar, visando o uso consciente do plano de saúde. 

O que diz a legislação sobre a autorização de exames?

A resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 8, de 1998, prevê que os contratos de planos de saúde podem adotar mecanismos de regulação que possibilitam à operadora controlar a demanda ou a utilização de serviços prestados. Um dos caminhos para isso é a autorização prévia para certos procedimentos. Entretanto, a norma também diz que, ao adotar esse tipo de iniciativa, as operadoras de planos de saúde não podem:

• Impedir ou dificultar a realização de qualquer tipo de atendimento ou procedimento previsto no contrato, especialmente em situações de urgência e emergência;
• Limitar a assistência à saúde, adotando valores máximos de remuneração para procedimentos, exceto os previstos em contratos com cláusulas de reembolso;
• Diferenciar o atendimento por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo plano;
• Negar autorização para a realização de um procedimento exclusivamente porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada do plano de saúde contratado.

As operadoras que estabelecem mecanismos de regulação, como a autorização prévia de exames, têm também obrigações. Conheça algumas delas: 

• Informar clara e previamente ao consumidor os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade;
• Quando houver impasse no decorrer do contrato, se solicitado, fornecer ao consumidor laudo detalhado com cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse;
• Garantir, em situações de divergência médica relacionadas à autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;
• Garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador no prazo de 24 horas, para definição dos casos que necessitem autorização prévia. Vale esclarecer que o prazo para a resposta desse profissional, autorizando ou não o procedimento, não foi estabelecido na referida norma.

Quais exames dependem de autorização do plano? E quais não dependem?

A lista de exames que precisam de autorização varia em função do plano contratado. Por isso, a orientação é entrar em contato com o convênio ou com a rede credenciada para obter as informações. Em geral, os exames de baixa complexidade não necessitam de autorização prévia, entre eles:

• Ultrassonografia simples;
• Cultura de urina;
• Exames de sangue (exceto os que possuem diretrizes de utilização – *DUT).

Para realizar esse tipo de exame, o beneficiário deve se dirigir diretamente ao prestador (como laboratório, clínica ou hospital) portando o cartão do plano, um documento oficial com foto e o pedido médico.

Já os procedimentos de alta complexidade (PAC), que são aqueles que envolvem tecnologia de ponta e alto custo, costumam demandar autorização prévia. Alguns exemplos são:

• Tomografia computadorizada;
• Ressonância magnética;
• Endoscopia.

Nesses casos, é preciso fazer contato com a operadora antes de fazer o exame, já que cada empresa tem uma conduta. 

Quais são os prazos para o plano de saúde fornecer a autorização de exames?

A Resolução Normativa 259/11, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), determina prazos máximos para o plano de saúde garantir o atendimento de beneficiários. Eles são contados a partir da solicitação feita pelo usuário até a efetiva realização do procedimento médico ou hospitalar. Veja, a seguir, os prazos da ANS para alguns grupos de atendimentos:

• Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em ambulatório – até 3 dias úteis; 
• Demais serviços de diagnóstico e tratamentos em ambulatório – até 10 dias úteis;

• Procedimentos de alta complexidade (PAC) – até 21 dias úteis; 
• Atendimento de urgência e emergência – imediato.

Assim, a autorização do procedimento deverá ser concedida de forma que o consumidor tenha acesso ao serviço ou procedimento dentro destes prazos. Por exemplo: o convênio exige autorização prévia para a realização de cateterismo cardíaco. Segundo a norma da ANS, esse exame de alta complexidade deve ser realizado em até 21 dias úteis. Portanto, a operadora deve autorizar e possuir rede assistencial capaz de realizar este exame dentro desse prazo.

Importante – caso a operadora negue a cobertura para um procedimento médico, ela deverá informar ao consumidor, detalhadamente, o motivo da negativa, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. O beneficiário tem o direito de exigir a justificativa por escrito, via e-mail ou correspondência, e de pedir a reanálise da solicitação. 

Em quais casos é necessária a justificativa médica ou relatório médico?

A justificativa médica para procedimento de alta complexidade como tomografia e/ou ressonância magnética é feita pelo médico pessoal, justificando a necessidade da realização do procedimento/exame em questão dentro do contexto vivido pelo paciente.

Esse documento é necessário nos casos que precisam de uma investigação aprofundada para chegar a um diagnóstico, por meio de procedimentos que demandam equipamentos modernos e de valor elevado.

Já o relatório médico é solicitado nos casos de procedimento cirúrgico ou para exames que têm diretrizes de utilização – *DUT -, como teste ergométrico, mapa, entre outros).
Ex: (cirurgia refrativa, teste ergométrico)

Existe ainda outro documento também chamado de laudo médico, feito pelo radiologista responsável pelos exames, no qual ele compartilha os resultados encontrados nas imagens.

Todo exame deve vir acompanhado de um laudo, que tem grande importância para o diagnóstico de diferentes doenças – e para um tratamento adequado. E lembrando que também existem exames que o plano de saúde não cobre.

*O que são exames/procedimentos com DUT?

DUT – significa Diretriz de Utilização que são critérios estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) onde o quadro clínico do paciente, idade, sexo, entre outras características precisam ser enquadradas em determinadas condições para que haja cobertura do procedimento.

E se quiser saber mais sobre o que é um Procedimento de Alta Complexidade no plano de saúde, clique aqui.

LEIA MAIS NO BLOG DA SAMI

O que é a Sami e quais nossas vantagens sobre os planos de saúde tradicionais

Referências

• http://www.ans.gov.br/a-ans/sala-de-noticias-ans/48-perguntas-frequentes/781-controle-de-acesso-aos-servicos-de-saude-o-que-o-plano-de-saude-pode-restringir – acessado em 17/01/2022
• https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzA3 – acessado em 17/01/2022
• http://www.ans.gov.br/aans/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=pergunta&positivo=1&resposta=686&historico=26537026 – acessado em 17/01/2022
• https://www.gov.br/ans/pt-br/centrais-de-conteudo/medidas-jpg – acessado em 17/01/2022
• https://www12.senado.leg.br/institucional/sis/noticias-comum/entenda-os-prazos-de-autorizacao-previa-para-procedimentos-medicos – acessado em 17/01/2022
• https://www12.senado.leg.br/institucional/sis/noticias-comum/autorizacao-previa-e-passo-importante-para-procedimentos-complexos – acessado em 17/01/2022
• https://www.bcb.gov.br/noticiabcsaude/19/noticia – acessado em 17/01/2022
• https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/prazos-maximos-de-atendimento – acessado em 17/01/2022
• https://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/2020/anexo-i-rol-2018-alterado-pelas-rns-453-457-revogacao-458-460-2020-crn.pdf – acessado em 17/01/2022