Autorização de exames pelo plano de saúde: quando isso é necessário?

Será que é possível fazer todo tipo de exame sem ter a autorização do plano de saúde? De forma geral, não é necessário solicitar previamente ao convênio autorização de exames quando eles são de rotina – para esses casos, basta comparecer ao laboratório ou hospital com o pedido médico.

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Já exames mais complexos, como tomografias, bem como cirurgias e tratamentos continuados, podem precisar passar pelo crivo dos peritos do plano de saúde antes de serem realizados. Para entender melhor, continue a leitura do artigo, que aborda os seguintes tópicos:

1. Por que o processo de autorização de exames é necessário?
2. O que diz a legislação sobre a autorização de exames?
3. Quais exames dependem de autorização do plano? E quais não dependem?
4. Quais são os prazos para o plano de saúde fornecer a autorização de exames?
5. Procurando um bom plano de saúde? Vem pra Sami!

Por que o processo de autorização de exames é necessário?

A autorização é um mecanismo que as operadoras de saúde utilizam para verificar se será possível cobrir determinado procedimento que o usuário deseja realizar. Geralmente, procedimentos de rotina, como exames de sangue, são imediatamente autorizados já no local de realização. Mas o serviço deve estar previsto no plano que você contratou e você precisa ter cumprido o período de carência estabelecido em seu contrato para determinados procedimentos.

Para a realização de exames considerados complexos, porém, pode ser necessário obter uma autorização prévia. Após a solicitação do segurado, o convênio irá fazer uma análise, pedir mais informações, quando necessário, e dar um parecer. Essa análise tem como principais diretrizes a pertinência técnica das indicações ou prescrições e a efetividade terapêutica e diagnóstica dos procedimentos. 

O objetivo da exigência de autorização prévia é proporcionar maior segurança aos beneficiários e evitar que sejam aprovados procedimentos irregulares, contraindicados ou que estão além ou aquém daquilo que o paciente necessita. É uma forma de controle de acesso importante para evitar sobrecarga e desperdícios de recursos no sistema de saúde suplementar, visando o uso consciente do plano de saúde. 

O que diz a legislação sobre a autorização de exames?

A resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 8, de 1998, prevê que os contratos de planos de saúde podem adotar mecanismos de regulação que possibilitam à operadora controlar a demanda ou a utilização de serviços prestados. Um dos caminhos para isso é a autorização prévia para certos procedimentos. Entretanto, a norma também diz que, ao adotar esse tipo de iniciativa, as operadoras de planos de saúde não podem:

• Impedir ou dificultar a realização de qualquer tipo de atendimento ou procedimento previsto no contrato, especialmente em situações de urgência e emergência;
• Limitar a assistência à saúde, adotando valores máximos de remuneração para procedimentos, exceto os previstos em contratos com cláusulas de reembolso;
• Diferenciar o atendimento por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo plano;
• Negar autorização para a realização de um procedimento exclusivamente porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada do plano de saúde contratado.

As operadoras que estabelecem mecanismos de regulação, como a autorização prévia de exames, têm também obrigações. Conheça algumas delas: 

• Informar clara e previamente ao consumidor os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade;
• Quando houver impasse no decorrer do contrato, se solicitado, fornecer ao consumidor laudo detalhado com cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse;
• Garantir, em situações de divergência médica relacionadas à autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;
• Garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador no prazo de 24 horas, para definição dos casos que necessitem autorização prévia. Vale esclarecer que o prazo para a resposta desse profissional, autorizando ou não o procedimento, não foi estabelecido na referida norma.

Quais exames dependem de autorização do plano? E quais não dependem?

A lista de exames que precisam de autorização varia em função do plano contratado. Por isso, a orientação é entrar em contato com o convênio ou com a rede credenciada para obter as informações. Em geral, os exames de baixa complexidade não necessitam de autorização prévia, entre eles:

• Ultrassonografia simples;
• Cultura de urina;
• Exames de sangue.

Para realizar esse tipo de exame, o beneficiário deve se dirigir diretamente ao prestador (como laboratório, clínica ou hospital) portando o cartão do plano, um documento oficial com foto e o pedido médico.

Já os procedimentos de alta complexidade (PAC), que são aqueles que envolvem tecnologia de ponta e alto custo, costumam demandar autorização prévia. Alguns exemplos são:

• Tomografia computadorizada;
• Ressonância magnética;
• Endoscopia.

Nesses casos, é preciso fazer contato com a operadora antes de fazer o exame, já que cada empresa tem uma conduta. 

Quais são os prazos para o plano de saúde fornecer a autorização de exames?

A Resolução Normativa 259/11, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), determina prazos máximos para o plano de saúde garantir o atendimento de beneficiários. Eles são contados a partir da solicitação feita pelo usuário até a efetiva realização do procedimento médico ou hospitalar. Veja, a seguir, os prazos da ANS para alguns grupos de atendimentos:

• Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em ambulatório – até 3 dias úteis; 
• Demais serviços de diagnóstico e tratamentos em ambulatório – até 10 dias úteis;

• Procedimentos de alta complexidade (PAC) – até 21 dias úteis; 
• Atendimento de urgência e emergência – imediato.

Assim, a autorização do procedimento deverá ser concedida de forma que o consumidor tenha acesso ao serviço ou procedimento dentro destes prazos. Por exemplo: o convênio exige autorização prévia para a realização de cateterismo cardíaco. Segundo a norma da ANS, esse exame de alta complexidade deve ser realizado em até 21 dias úteis. Portanto, a operadora deve autorizar e possuir rede assistencial capaz de realizar este exame dentro desse prazo.

Importante – caso a operadora negue a cobertura para um procedimento médico, ela deverá informar ao consumidor, detalhadamente, o motivo da negativa, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. O beneficiário tem o direito de exigir a justificativa por escrito, via e-mail ou correspondência, e de pedir a reanálise da solicitação. 

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Referências

• http://www.ans.gov.br/a-ans/sala-de-noticias-ans/48-perguntas-frequentes/781-controle-de-acesso-aos-servicos-de-saude-o-que-o-plano-de-saude-pode-restringir – acessado em 17/01/2022
• https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzA3 – acessado em 17/01/2022
• http://www.ans.gov.br/aans/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=pergunta&positivo=1&resposta=686&historico=26537026 – acessado em 17/01/2022
• https://www.gov.br/ans/pt-br/centrais-de-conteudo/medidas-jpg – acessado em 17/01/2022
• https://www12.senado.leg.br/institucional/sis/noticias-comum/entenda-os-prazos-de-autorizacao-previa-para-procedimentos-medicos – acessado em 17/01/2022
• https://www12.senado.leg.br/institucional/sis/noticias-comum/autorizacao-previa-e-passo-importante-para-procedimentos-complexos – acessado em 17/01/2022
• https://www.bcb.gov.br/noticiabcsaude/19/noticia – acessado em 17/01/2022
• https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/prazos-maximos-de-atendimento – acessado em 17/01/2022
• https://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/2020/anexo-i-rol-2018-alterado-pelas-rns-453-457-revogacao-458-460-2020-crn.pdf – acessado em 17/01/2022