Agravo de plano de saúde: o que é e como funciona?

Ao contratar um plano de saúde, quem possui uma doença ou lesão pré-existente pode ter que esperar um período de até dois anos para ter acesso a determinados procedimentos relacionados à condição de saúde declarada no momento da adesão do convênio.

Essa carência, prevista na legislação, é chamada de “cobertura parcial temporária”. Como alternativa, algumas operadoras oferecem o agravo, que é um acréscimo temporário no valor da mensalidade para que, desde o início, o beneficiário com doenças prévias tenha direito a essas coberturas.

Continue a leitura e saiba mais sobre agravo de plano de saúde, incluindo os seguintes tópicos: 

1. Como o plano de saúde identifica doenças ou lesões preexistentes?
2. O que é o agravo do plano de saúde e o que diz a legislação da ANS?
3. Como o agravo de plano de saúde é calculado? 
4. Como funciona o cumprimento de período de cobertura parcial temporária ou agravo em planos de saúde coletivos?
5. É necessário cumprimento de período de cobertura parcial temporária ou agravo para crianças que nascem com alguma doença?
6. Procurando plano de saúde? Vem pra Sami!

Como o plano de saúde identifica doenças ou lesões preexistentes?

Qualquer pessoa, para contratar um plano, precisará responder a declaração de saúde. Trata-se de um formulário elaborado pela operadora no qual o interessado na contratação deve informar as doenças ou lesões que ele sabe que possui naquele momento. 

É importante saber que a omissão dessa informação é considerada fraude e poderá acarretar a suspensão ou rescisão do contrato. Além disso, o consumidor será obrigado a reembolsar à operadora todos os gastos com a doença ou lesão pré-existente.

Além do preenchimento da declaração de saúde, o beneficiário poderá ainda ser submetido a uma perícia – por meio de exames ou avaliação física – para que sua saúde seja avaliada. Porém, nesse caso, a operadora não pode alegar posteriormente qualquer omissão de informação a esse respeito.

O que é o agravo do plano de saúde e o que diz a legislação da ANS?

A Resolução Normativa 162/07, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece que ao ser constatado, através de perícia ou declaração expressa do beneficiário, a existência de problemas de saúde anteriores à adesão do plano, a operadora pode oferecer as seguintes opções: 

Cobertura total – das despesas relativas à doença ou lesão, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário;

Cobertura parcial temporária (CPT) – caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá, obrigatoriamente, oferecer a cobertura parcial temporária. Essa opção admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão das seguintes coberturas relacionadas à condição declarada: 

• Procedimentos de alta complexidade;
• Leitos de alta tecnologia (UTI, CTI e similares);
• Procedimentos cirúrgicos.

Entretanto, durante a cobertura parcial temporária, o plano de saúde deve custear os demais procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, de acordo com a segmentação contratada, desde que cumpridos os prazos de carência estabelecidos em contrato. Por exemplo, se você tem um plano de saúde ambulatorial, pode usufruir de atendimentos como consultas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, ainda que relacionados à doença ou lesão pré-existente, após cumprir os prazos de carência de cada um deles. 

O agravo de plano de saúde é um acréscimo ao valor da mensalidade para que o beneficiário fique isento da cobertura parcial temporária. Ou seja, ele terá direito à cobertura integral dos serviços contratados, incluindo os atendimentos ligados à sua condição de saúde prévia. Entretanto, mesmo que o consumidor tenha optado pelo agravo, ele não estará isento do cumprimento das demais carências contratuais. De acordo com a norma da ANS, a oferta de agravo pela operadora, em substituição à cobertura parcial temporária, é facultativa.

Como o agravo de plano de saúde é calculado? 

O valor do agravo é estabelecido por livre negociação entre a operadora de planos de saúde e o consumidor. Entretanto, ele deve ser proporcional às despesas adicionais estimadas pela operadora, após analisar as condições médicas do beneficiário. 

Quem optar pelo agravo terá o direito de receber proposta da empresa contratada com o esclarecimento dos valores agravados em comparação com os demais planos equivalentes para avaliar se a opção vale a pena. 

De acordo com a Resolução Normativa 162/07, da ANS, o agravo deve ser regido por aditivo contratual específico, no qual deve ser especificado:

• O percentual ou valor do agravo;
• Seu período de vigência.

Fique atento:

• Só poderá haver agravo referente à patologia que requeira evento cirúrgico, uso de leitos de alta tecnologia e/ou procedimentos de alta complexidade e se forem diretamente relacionados àquela doença;
• O acréscimo na mensalidade deve se estender pelo prazo máximo de 24 meses, assim como seria se a cobertura parcial temporária fosse cumprida integralmente. 

Como funciona o cumprimento de período de cobertura parcial temporária ou agravo em planos de saúde coletivos?

Há regras específicas para os participantes de planos coletivos, no que diz respeitos às doenças ou lesões preexistentes. Confira a seguir:

Plano coletivo empresarial – é permitida a aplicação de cobertura parcial temporária ou agravo apenas para planos com menos de 30 consumidores. 

Plano coletivo por adesão – é permitida a aplicação de cobertura parcial temporária ou agravo, independentemente do número de participantes.

Importante! Não há na legislação regra clara com relação à cobertura parcial temporária em contratos antigos – aqueles firmados antes de 1º de janeiro de 1999. Para esses, valem as disposições do Código de Defesa do Consumidor, que proíbem a imposição de práticas ou cláusulas abusivas. 

É necessário cumprimento de período de cobertura parcial temporária ou agravo para crianças que nascem com alguma doença?

O plano de saúde com obstetrícia assegura a inclusão do filho natural ou adotivo do beneficiário ao plano, como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a inscrição ocorra em até 30 dias do nascimento ou da adoção. 

Se a criança for inscrita nesse prazo, a operadora não pode alegar doença ou lesão preexistente. Nesses casos, não poderá haver imposição de qualquer cobertura parcial temporária ou pagamento de agravo. 

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Referências

• http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MTIyMw==#ART2 – acessado em 13/01/2022.
• https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_carencia_doenca_urgencia.pdf – acessado em 13/01/2022.
• https://idec.org.br/consultas/dicas-e-direitos/pagamento-de-agravo-o-que-diz-a-lei – acessado em 13/01/2022.
• https://www.defesadoconsumidor.gov.br/images/manuais/plano_de_saude.pdf – acessado em 13/01/2022.
• http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm – acessado em 13/01/2022.