Você sabe o que é declaração de saúde e para que ela serve?
Esse é um documento importante no processo de contratação de qualquer convênio médico. Em geral, ela corresponde a uma lista que ajuda a estabelecer o perfil do beneficiário, incluindo informações sobre doenças pré-existentes (DLP).
Isso quer dizer que as informações prestadas interferem sobre a cobertura oferecida e possíveis carências adicionais, como a Cobertura Parcial Temporária (CPT).
Se o assunto desperta dúvidas, fique tranquilo, pois vamos explicar cada um desses assuntos no decorrer do texto. Ao final, você vai estar por dentro dos detalhes sobre a declaração de saúde, como ela funciona, além das regras da ANS sobre o que o documento pode – e não pode – pedir.
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Neste texto, vamos falar sobre:
- O que é a declaração de saúde?
- Para que serve a declaração de saúde?
- Como a declaração de saúde funciona?
- Por que é necessário responder a declaração de saúde corretamente?
- Quais as principais perguntas desta declaração?
- Procurando plano de saúde? Vem pra Sami!
O que é a declaração de saúde?
De acordo com o artigo 10 da Resolução Normativa nº 162, de 17 de outubro de 2007:
“A Declaração de Saúde consistirá no preenchimento de um formulário, elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual.”
Esse formulário reúne perguntas simples que indicam o estado de saúde do beneficiário na época da contratação do plano, a fim de estabelecer carências e condições para a prestação de serviços.
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A declaração de saúde atual foi estabelecida como uma garantia para usuários e operadoras.
Por um lado, o cliente que é portador de alguma doença preexistente sabe quais as limitações do serviço que ele contratou, o que evita surpresas desagradáveis. Seria o caso, por exemplo, de descobrir que um procedimento não é coberto somente quando precisar dele.
Por outro lado, as operadoras têm maior estabilidade financeira e conseguem cobrir gastos excedentes com procedimentos de alta complexidade, pois colocam limites administráveis logo no momento da assinatura do contrato.
Outro fator de interesse para ambos os lados é a maior clareza nas relações entre beneficiário e operadora do plano de saúde, diminuindo as chances de surgirem impasses, reclamações na ANS e processos na Justiça.
Para que serve a declaração de saúde?
Depois de entender o que é declaração de saúde, vamos explicar a sua função.
Ela serve para atestar o estado de saúde do beneficiário, além de informar oficialmente se existem Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP). Nas palavras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula o setor no Brasil, as DLP são:
“Aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.”
As DLP normalmente se referem a males crônicos que, inclusive, levam muita gente a procurar tratamento contínuo através de um plano de saúde. Câncer, hipertensão e diabetes estão entre as DLP mais comuns, que costumam elevar os custos com consultas, exames e procedimentos.
O problema é que elas também podem demandar mais cirurgias, internações em UTI e outros procedimentos caros, o que acaba gerando um tipo de carência específico para que a operadora e as unidades de saúde não saiam no prejuízo.
Esse período é chamado de Cobertura Parcial Temporária (CPT) e foi criado para restringir a assistência completa para as doenças ou lesões preexistentes (DLP).
Assim, ao informar que sofre de uma DLP, o usuário deve ser orientado a respeito do período de CPT, que é o tempo aguardado até que o plano de saúde cubra todos os procedimentos relacionados a essa doença.
A ANS determina que a CPT pode ter duração máxima de 24 meses.
Como a declaração de saúde funciona?
A declaração de saúde precisa cumprir com algumas regras descritas na já citada Resolução Normativa nº 162/2007.
Em primeiro lugar, ela deve vir acompanhada pela Carta de Orientação ao Beneficiário, que explica sobre a importância e como preencher a declaração. A carta vem imediatamente antes da declaração de saúde e obedece ao padrão escrito pela ANS, a fim de facilitar a leitura por parte do cliente.
Em segundo lugar, a declaração de saúde deve conter:
- A definição de CPT
- A definição de agravo – que é possibilidade de não cumprir carência (CPT) para as DLP, mediante o pagamento de um adicional nas mensalidades
- Informações sobre o direito a pedir ajuda de um médico e sobre as consequências de não avisar que tem uma doença preexistente, na chamada entrevista qualificada.
A legislação garante que o contratante pode contar com o auxílio de um médico para o preenchimento correto da declaração de saúde. Inclusive, se o profissional for indicado pela operadora do plano, o cliente não precisa pagar pela consultoria. Caso decida levar um médico de sua confiança, isso também é permitido, desde que o beneficiário arque com os custos do serviço.
Para isso, basta dizer ao seu corretor, funcionário da administradora ou corretora que deseja preencher a declaração de saúde ao lado de um médico. Todo o procedimento será relatado, e o profissional irá assinalar que participou da celebração do contrato do convênio.
Por que é necessário responder a declaração de saúde corretamente?
Nesse ponto do texto, você já entendeu o que é declaração de saúde e tem noção da sua importância – e de preencher tudo do jeito certo.
Afinal, esse documento é fundamental para sustentar uma relação de transparência entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, fortalecendo a confiança. Quando não existe confiança, a qualidade dos serviços fica comprometida, em especial na área da saúde.
Não tem como o cliente se sentir bem atendido e acolhido se ele não pode confiar na palavra da sua operadora ou administradora. O mesmo raciocínio vale para as situações em que o cliente não forneça os dados corretos e completos para sua operadora, o que, além de mal-estar nas interações, pode levar a punições.
Acompanhe, abaixo, os três principais motivos para preencher sua declaração de saúde com atenção.
Para ter respaldo legal
Como dissemos mais acima, a declaração serve como garantia das condições de saúde no momento que o contrato do plano é assinado. Por isso, serve para esclarecer dúvidas que apareçam no futuro.
Para evitar punições e suspensão do contrato
Quando a declaração não é respondida por completo e de forma honesta, o beneficiário fica sujeito a punições caso seja comprovada a sua omissão quanto à existência de CPT. Depois de notificar o cliente sobre a infração, a operadora pode escolher entre:
- Iniciar a oferta de cobertura parcial temporária (CPT)
- Oferecer a alternativa de pagamento de agravo
- Abrir um processo administrativo junto à ANS.
Conforme a agência:
“Somente serão deferidas solicitações de abertura de processos administrativos de alegação de DLP que possam gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, de acordo com o definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor.”
Uma vez que a omissão seja comprovada, o usuário poderá ter de arcar com despesas referentes aos procedimentos que seriam alvo de CPT. Casos mais graves podem levar à rescisão do contrato por fraude.
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Quais as principais perguntas desta declaração?
Apresentadas em linguagem clara e acessível, as perguntas devem se referir a condições de saúde de forma direta.
Isso porque a ideia da declaração de saúde é coletar informações precisas, sem expor o usuário a previsões ou julgamentos a respeito de seu comportamento. Questões sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos são proibidas pela ANS. Assim como o uso de linguagem técnica, científica ou de difícil compreensão.
Veja, a seguir, algumas perguntas que poderiam estar em uma declaração de saúde. Normalmente, o questionário permite que o cliente responda sim ou não e especifique.
- Sofre de alguma doença do aparelho digestivo, como gastrite, úlcera, colite, doença da vesícula biliar ou outra?
- Sofre de alguma doença neurológica, como mal de Parkinson, doença de Alzheimer, epilepsia ou outra?
- Sofre de alguma doença ortopédica, como hérnia de disco, osteoporose ou outra?
- Sofre de alguma doença ocupacional, como Lesão por Esforço Repetitivo (LER), lombalgia ou artrose?
- Faz uso de prótese ou órtese, como placa, pino ou parafuso?
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A gente espera ter esclarecido suas dúvidas sobre o que é declaração de saúde e para que serve. Se ficou alguma questão, escreva um comentário.
