Entrevista qualificada de plano de saúde: como funciona?

A entrevista qualificada do plano de saúde é prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na Resolução Normativa – RN nº 162, como um direito do beneficiário na hora de preencher a Declaração de Saúde. O objetivo é ajudar a pessoa que deseja contratar um plano de saúde a responder corretamente às perguntas do documento, em que são declaradas as doenças ou lesões pré-existentes.

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Continue a leitura e saiba mais sobre entrevista qualificada do plano de saúde, incluindo as seguintes questões:

1. O que é a declaração de saúde no plano de saúde e para que serve?
2. Quando a entrevista qualificada do plano de saúde é indicada e para que serve?
3. Como é feita a entrevista qualificada do plano de saúde?
4. O que acontece em caso de fraude na entrevista qualificada do plano de saúde?
5. O que acontece caso o beneficiário tenha uma doença ou lesão pré-existente?
6. Procurando plano de saúde? Vem pra Sami

O que é a declaração de saúde no plano de saúde e para que serve?

Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário deve preencher um formulário chamado declaração de saúde, no qual deve informar doenças ou lesões que ele já possui naquele momento.

O documento serve como uma garantia, atestando o estado de saúde do cliente quanto a problemas crônicos que costumam levá-lo a procurar por serviços de saúde continuamente, o que gera custos maiores para a operadora. Alguns exemplos comuns desses problemas de saúde são:

• Diabetes;
• Câncer;
• Hipertensão;
• Hérnia de disco.

Quando a entrevista qualificada do plano de saúde é indicada e para que serve?

A entrevista qualificada é prevista pela RN nº 162 da ANS como um direito do beneficiário, para quando ele precisa de uma orientação especializada para preencher a declaração de saúde. Geralmente, os clientes pedem por essa entrevista quando:

• Têm dúvidas sobre alguma possível lesão ou doença que possuem – se elas entram na lista de doenças ou lesões pré-existentes da declaração de saúde, por exemplo;
• Têm dúvidas sobre a cobertura temporária parcial ou possíveis consequências caso omita informações na declaração de saúde. 

Como é feita a entrevista qualificada do plano de saúde?

A entrevista qualificada do plano de saúde pode ser feita das seguintes formas:

• A operadora indica um médico pertencente à rede credenciada – nesse caso, o beneficiário não precisa arcar com nenhum custo adicional para a ajuda do profissional no preenchimento da declaração de saúde.

• O beneficiário escolhe o próprio médico, não credenciado à operadora – nessa opção, o plano de saúde não se responsabiliza pelo custo do serviço do profissional. 

Em 2016, pela RN nº 413, a ANS aprovou a venda online de planos de saúde, o que inclui também a possibilidade da realização da entrevista qualificada à distância, por meios eletrônicos. Essa decisão foi uma facilidade principalmente para beneficiários em regiões de difícil acesso ou com carência de profissionais de saúde, além de agilizar o processo de contratação do plano de saúde. 

O que acontece em caso de fraude na entrevista qualificada do plano de saúde?

Omitir informações importantes na entrevista qualificada sobre a existência de uma doença ou lesão pode gerar suspensão ou rescisão do contrato com a operadora por fraude. Cabe à empresa investigar e confirmar ou não a suspeita. Ela poderá abrir um processo administrativo na ANS para julgamento e, enquanto o resultado não for comprovado, não é permitido rescindir o contrato.

Se o titular do plano esteja passando por uma internação hospitalar, o plano de saúde também não pode rescindir ou suspender o contrato, mesmo se comprovada a fraude. No entanto, as despesas médicas são de responsabilidade do beneficiário.

O que acontece caso o beneficiário tenha uma doença ou lesão pré-existente?

Para que não saiam no prejuízo, as operadoras de saúde têm um tipo de carência específico para restringir a assistência completa para as doenças ou lesões preexistentes, chamado de cobertura parcial temporária (CPT). A ANS determina que a CPT pode ter duração máxima de 24 meses a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. Durante esse período, só podem ser suspensas as seguintes coberturas relacionadas à condição declarada:

• Procedimentos de alta complexidade;
• Leitos de alta tecnologia (UTI, CTI e similares);
• Procedimentos cirúrgicos.

Atenção: durante a cobertura parcial temporária, o plano de saúde deve custear os demais procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, de acordo com a segmentação contratada. Por exemplo, se você tem um plano de saúde ambulatorial, pode realizar consultas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão pré-existente, após cumprir os prazos de carência de cada um deles. 

Caso o beneficiário não queira aguardar o período da CPT, ele pode optar por pagar pelo agravo – um acréscimo ao valor da mensalidade que garante isenção da cobertura parcial temporária. Assim, ele terá direito à cobertura integral dos serviços contratados, incluindo os atendimentos ligados à sua condição de saúde prévia. De acordo com a norma da ANS, a oferta de agravo pela operadora é opcional.

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Referências

• https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_carencia_doenca_urgencia.pdf – acessado em 01/02/2022.
• https://anab.com.br/possibilidade-de-realizacao-de-entrevista-qualificada-a-distancia-na-venda-online/ – acessado em 01/02/2022.
• https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MTIyMw==  – acessado em 01/02/2022.
• https://www.defesadoconsumidor.gov.br/images/manuais/plano_de_saude.pdf – acessado em 01/02/2022.
• http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm – acessado em 13/01/2022.