O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT) no plano de saúde?

Se você pensa em contratar ou mudar de plano de saúde, é uma boa ideia saber o que é Cobertura Parcial Temporária (CPT) e entender suas regras.

Isso vale especialmente quando o titular ou algum de seus dependentes possui uma doença ou lesão preexistente, que precisa ser comunicada à operadora. Como você deve imaginar, não se pode aderir a um plano imaginando que vai receber assistência imediata para uma condição de saúde que já existia antes da contratação.

Ou seja, de nada adianta procurar uma operadora para garantir o tratamento para uma doença que o acompanha há mais tempo.

Nesses casos, é preciso cumprir um período de carência que pode até ser maior do que geralmente é nos planos tradicionais, chegando a dois anos a partir da assinatura do contrato. É aí que entra a Cobertura Parcial Temporária, tema deste conteúdo.

Siga a leitura e entenda como esse mecanismo funciona. Neste texto, vamos falar sobre:

1. O que é Cobertura Parcial Temporária?
   1. CPT e carência: qual a diferença?
2. Como a Cobertura Parcial Temporária funciona?
3. Quais são os critérios de definição da CPT?
4. O que está incluso e o que não está incluso na CPT?
5. Quais alternativas eu possuo em relação à CPT?
6. Procurando plano de saúde? Vem pra Sami

O que é Cobertura Parcial Temporária?

A Lei 9656/98 é um importante marco para o setor de saúde suplementar no Brasil. 

Foi a partir dela que uma série de normas foram atualizadas, beneficiando aqueles que se associam aos planos de saúde.

Nesse contexto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), definiu a Cobertura Parcial Temporária como uma restrição na assistência às doenças e lesões preexistentes (DLP).

Embora se trate de uma restrição, sua proposição foi positiva aos usuários justamente por esclarecer as regras aplicáveis a esses casos. Na antiga legislação, os planos de saúde tinham liberdade para determinar o que seriam essas doenças, podendo até mesmo prever em contrato a recusa ao seu atendimento, independentemente do prazo.

Com a mudança, toda pessoa que declare ser portadora de uma DLP no momento da adesão a um plano tem o direito de ser tratada, desde que observadas certas condições, sobre as quais vamos falar ainda neste texto.

Então, a CPT é uma cobertura parcial porque estabelece restrições ao associado do plano, que não terá acesso a determinados procedimentos relacionados à doença declarada. E é temporária porque essa restrição não dura para sempre – inclusive, tem prazo máximo definido em lei.

CPT e carência: qual a diferença?

Para compreender mais precisamente o que é CPT, é preciso conhecer outro conceito a ela associado, o de carência.

A carência é justamente o prazo definido pelas operadoras (em atendimento à legislação) que os usuários precisam cumprir a partir da adesão a um plano para que tenham acesso a determinados exames, consultas e procedimentos.

Ou seja, é um período no qual o associado não recebe a cobertura do convênio médico para demandas específicas da assistência contratada. Por exemplo, uma operadora pode estabelecer que a consulta ao cardiologista terá carência de 3 meses. Então, nesse caso, o usuário só pode consultar o cardiologista pelo plano contratado depois de passado o período.

A carência está presente na Cobertura Parcial Temporária. A diferença é que, na CPT, ela se aplica exclusivamente à doença ou lesão preexistente informada pelo beneficiário ou representante legal.

Como a Cobertura Parcial Temporária funciona?

Com o que explicamos até aqui sobre o que é Cobertura Parcial Temporária, acreditamos que você já tenha entendido o seu funcionamento. Porém, para não restar nenhuma dúvida, vamos trazer agora um exemplo – o que sempre ajuda na compreensão.

Imagine que você seja um microempreendedor individual (MEI), com diabetes diagnosticada há alguns meses e decida contratar agora um plano de saúde. Na adesão, você deve informar se possui alguma DLP através da declaração de saúde – a omissão pode até resultar na rescisão contratual (esse preenchimento pode ter o apoio de um médico na chamada entrevista qualificada). Então, como o diabetes é uma doença preexistente, a CPT é acionada.

Assim, procedimentos relacionados a essa condição específica só serão liberados depois de cumprida a carência, que pode ser de no máximo 24 meses (o equivalente a dois anos). Enquanto isso, você pode utilizar o plano normalmente para cuidar de outros aspectos da sua saúde. Vencido o prazo, também a assistência ao diabetes é liberada.

Esse é um resumo de como funciona a Cobertura Parcial Temporária. Há, ainda, outros critérios que você precisa saber – e vamos falar sobre eles no próximo tópico.

Quais são os critérios de definição da CPT?

Quem define as regras sobre planos de saúde é a ANS.

E no caso da CPT e das doenças e lesões preexistentes, estes são os critérios a observar:

• A Cobertura Parcial Temporária pode ser imputada pelas operadoras nos casos de DLP
• Sempre que instituída a CPT, sua duração não pode ser superior a 24 meses a partir da assinatura contratual
• A carência prevista na CPT se limita apenas a procedimentos diretamente relacionados à doença preexistente declarada
• Além disso, só há restrição a cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade.

O que está incluso e o que não está incluso na CPT?

Quase tudo entendido sobre o que é Cobertura Parcial Temporária?

Outro ponto que cabe ressaltar é que, por esse dispositivo, toda e qualquer DLP pode e deve ser tratada pelos planos de saúde. A exceção fica por conta de certos procedimentos estéticos, fornecimento de próteses, suportes (como lentes de contato ou óculos), entre outros casos previstos.

No caso da CPT, dependendo do tipo de enfermidade, lesão ou condição relatada como DLP, o beneficiário não terá acesso a cirurgias, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia, como leitos de CTI ou UTI. No caso de procedimentos de alta complexidade, estão inclusos por exemplo: tomografia computadorizada, hemodiálise, quimioterapia, ressonância magnética, entre outros.

Trazendo de volta o exemplo da diabetes citado acima, você pode utilizar o seu plano de saúde normalmente para consultas e exames. Entretanto, imaginando o caso de uma complicação que demande por exemplo uma cirurgia, ela só poderia ser realizada depois do cumprimento da CPT de 24 meses.

Quais alternativas eu possuo em relação à CPT?

Em alguns casos, as operadoras oferecem a opção do agravo, que é um acréscimo ao valor da mensalidade que exclui a CPT e oferece a cobertura total desde o início da vigência. Nesse caso, pode ser uma alternativa interessante caso você realmente precise de atendimentos mais complexos.

Alternativamente, a portabilidade do seu plano de saúde antigo permite também o aproveitamento de carências, incluindo a CPT.

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Agora não restam mais dúvidas sobre o que é Cobertura Parcial Temporária, não é mesmo? Caso tenha restado qualquer pergunta, comente abaixo e respondemos o quanto antes!