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O que é considerada uma doença ou lesão preexistente para o plano de saúde?

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Entender o que é doença preexistente e quais condições e lesões são assim classificadas é importante para a contratação de um plano de saúde. Afinal, a escolha da modalidade de convênio médico passa também por conhecer as regras aplicadas nesses casos.

Doenças e lesões preexistentes estão enquadradas no que as operadoras chamam de período de carência. Essa é uma espécie de prazo mínimo exigido do novo associado do plano para utilizar determinados serviços, como exames e procedimentos.

Ou seja, se você ou um familiar é portador de uma condição classificada como tal, pode demorar mais tempo para ter acesso à cobertura que precisa.

Por outro lado, não basta apenas saber o que é considerada doença preexistente para escolher o plano ideal. Existem diversos aspectos a observar para que a contratação seja feita de forma consciente, evitando contratempos.

Neste conteúdo, você vai saber como comparar, analisar e contratar um plano de saúde que cobre doença preexistente. Também vai entender quais condições de saúde integram essa relação e como funciona a cobertura médica para elas.

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O que é uma doença ou lesão preexistente?

As doenças e lesões preexistentes (DLP) são enfermidades e outras condições clínicas que o beneficiário de um plano de saúde sabe que é portador antes mesmo da contratação.

Ou seja, é uma doença já conhecida e para a qual, muitas vezes, o usuário busca um convênio médico pensando em obter um melhor tratamento para ela.

A existência de uma DLP está diretamente relacionada com o período de carência do plano. Dessa forma, as operadoras podem determinar um prazo mínimo para que o associado (seja titular ou dependente) tenha acesso a consultas e exames relacionados àquela doença depois que ingressa no plano. Isso é especialmente importante no caso de procedimentos de alta complexidade.

Toda pessoa que adere a um convênio médico deve assinar uma declaração de saúde, na qual informa à operadora quais doenças ou lesões ela já é portadora.

Imagem de médica fazendo um exame de frequência cardíaca em paciente.
Doenças e lesões preexistentes são aquelas em que o beneficiário sabe ser portador antes de contratar um plano de saúde

Importante destacar desde já que não é possível omitir informações, sob risco de ter a cobertura negada ou até mesmo sofrer a rescisão contratual.

Assim, caso inclua alguma daquelas que fazem parte da lista de doenças preexistentes da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), estará sujeito às regras de carência aplicáveis.

Quais as doenças e lesões preexistentes mais comuns?

Depois de entender o que é lesão preexistente e por que há condições de saúde assim classificadas, vamos conhecer quais são as doenças mais comuns dessa relação. Acompanhe!

Hipertensão 

A hipertensão arterial, também conhecida como pressão alta, é uma condição clínica caracterizada pelo aumento por tempo prolongado da pressão que o sangue faz ao circular pelas artérias do corpo. 

Câncer 

Câncer é todo tipo de neoplasia (multiplicação de células) de forma desordenada, com ou sem prejuízo de suas funções.  Uma vez que o processo começa, ele pode se espalhar pelo corpo (metástase) ou por órgãos vizinhos à região afetada.

Hérnia 

Escapamento de um órgão por entre o tecido muscular, fazendo com que apareça uma protuberância na pele.  Os tipos mais comuns de hérnia são a inguinal, localizada na virilha, e de disco, que afeta a coluna vertebral.

Doenças do coração 

As doenças cardiovasculares são hoje a principal causa de mortes no Brasil

Até abril de 2021, o contador do site Cardiômetro já havia registrado 130 mil óbitos no ano somente em função desse tipo de condição, que é também uma das mais comuns entre as preexistentes. 

Conheça abaixo as doenças cardíacas mais frequentes e de que forma elas se manifestam.

Angina 

Tipo de dor no peito, geralmente temporária, que acontece quando o músculo cardíaco não recebe oxigenação adequada. Também pode se manifestar como uma sensação de pressão.

Arritmia 

A principal característica da arritmia cardíaca é o ritmo desordenado dos batimentos cardíacos. Ela pode sinalizar algum outro distúrbio cardiovascular ou mesmo algum tipo de desequilíbrio de ordem psicológica.

Imagem de paciente com sensores cardíacos sendo examinada por médico.
Arritmia cardíaca é uma das doenças cardíacas considerada como DLP no plano de saúde.

Cardiomiopatia 

Um quadro de cardiomiopatia se caracteriza pela dificuldade do músculo cardíaco em bombear sangue para o corpo. A cardiomiopatia se configura como hipertrófica quando as paredes dos ventrículos enrijecem e se tornam mais espessas.

Endocardite 

A endocardite acontece quando o endocárdio (camada que reveste o coração por dentro) sofre algum tipo de infecção bacteriana. As bactérias alojadas entram posteriormente na corrente sanguínea, infectando outras válvulas cardíacas.

Infarto 

Já o infarto, ou enfarte, é a consequência da falta de irrigação sanguínea causada pela obstrução de um órgão. No caso do coração, o mais comum é o infarto do miocárdio, que deixa de ser nutrido pelo sangue que vem das artérias coronarianas.

Insuficiência cardíaca

Essa é uma condição em que o coração vai gradativamente perdendo a capacidade de bombear sangue, sendo geralmente assintomática nos estágios iniciais. Quando avança para um quadro mais grave, pode provocar falta de ar, inchaço nas pernas e cansaço, entre outros sintomas.

Sopro no coração 

Problema cardíaco que pode ser benigno e que, em alguns casos, indica também outros tipos de doenças no coração. Existem seis graus de sopro. Quanto mais altos eles forem, maior o risco de haver uma enfermidade associada.

Anemia

Ocorre quando faltam glóbulos vermelhos saudáveis no sangue, reduzindo o fluxo de oxigênio transportado pelo organismo. A condição se apresenta em sintomas como falta de ar, fadiga, palidez, tontura ou aceleração nos batimentos cardíacos.

Diabetes

Síndrome metabólica caracterizada pela falta de insulina no organismo, que leva ao aumento nos níveis de glicose (açúcar) no sangue. Geralmente, está relacionada à incapacidade de produção de insulina pelo pâncreas, podendo afetar outros órgãos conforme a doença evolui.

Asma

Inflamação, inchaço e estreitamento das vias aéreas que acarreta a maior produção de muco e dificuldades na respiração. Costuma causar também tosse e dor no peito. Em casos mais graves, um ataque de asma pode levar à morte.

Existe plano de saúde que cobre doenças preexistentes?

O que fazer se não é possível omitir que você ou um familiar tem uma das doenças preexistentes? Isso significa que não pode aderir a um plano e ter acesso imediato aos seus serviços?

Se você tem esse tipo de dúvida, fique tranquilo. Segundo as regras da ANS, doenças declaradas pelo paciente antes de contratar o plano podem ser cobertas em casos especiais.

Imagem de médico enfaixando a mão de uma paciente.
O prazo de cobertura parcial temporária no plano de saúde é de 24 meses, de acordo com as regras da ANS

Como funciona a cobertura para elas no plano de saúde?

A cobertura em planos de saúde não é uniforme. Para cada tipo de procedimento, exame ou tratamento, há prazos específicos. 

Porém, em geral, vale a regra da ANS que determina 24 meses (ou seja, dois anos) para que o beneficiário tenha acesso a consultas e exames para a doença ou lesão preexistente informada.

Veja na tabela abaixo:

Procedimento/tratamento/doençaTempo de espera após a contratação
Casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis24 horas
Partos a termo, excluídos os partos prematuros300 dias
Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)24 meses
Demais situações180 dias 

Dentro desse período, o beneficiário possui uma cobertura parcial temporária. Esta cobertura parcial aplica-se a procedimentos complexos como cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos complexos.

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Sami Plano de Saúde Empresarial

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