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O que você deve saber sobre carência no plano de saúde empresarial

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Entre as diversas dúvidas que surgem enquanto você está tomando a decisão de contratar um plano de saúde empresarial, o período de carência costuma ser uma das mais importantes.

Isto porque a carência afeta quando você, seus colaboradores e seus respectivos dependentes passarão de fato a ter acesso às coberturas do plano de saúde. Esses prazos podem variar bastante de caso para caso e, inclusive, sua empresa pode não ter que cumprir carência alguma, caso cumpra alguns critérios.

Para ajudar você a tomar a melhor decisão na hora de escolher um plano de saúde empresarial, preparamos esse conteúdo para tirar as principais dúvidas que podem surgir sobre o tema:

  1. O plano de saúde empresarial tem carência?
  2. Regras de carência no plano de saúde empresarial
  3. Declaração de saúde e cobertura parcial temporária (CPT)
  4. Minha empresa terá carência se trocar de plano de saúde?
  5. Vem pra Sami

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O plano de saúde empresarial tem carência?

O plano de saúde empresarial pode ter carência ou não. Tudo depende do número de beneficiários da empresa que irão aderir ao plano e de quando ele foi contratado.

Em planos de saúde contratados antes de janeiro de 1999 – sejam eles do tipo empresariais, individuais ou familiares – as regras de carência devem seguir o que está estabelecido em cada contrato. Já para os planos de saúde contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, ou anteriores a essa data, mas que foram adaptados à legislação, as regras de carência válidas são as estabelecidas pela Lei dos Planos de Saúde (lei nº 9.656/98)

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O que é carência no plano de saúde?

Regras de carência no plano de saúde empresarial

Em algumas situações, os colaboradores de uma empresa não precisam cumprir prazos de carência e de cobertura parcial temporária (CPT), que é uma limitação específica na cobertura do plano referente a doenças e lesões pré-existentes. Veja quais são elas:

Para empresas com até 29 beneficiários – por lei, os planos de saúde empresariais podem exigir o cumprimento de prazos de carência e cobertura parcial temporária. Mas, apesar da regra, hoje existem operadoras que oferecem condições favoráveis para beneficiários e podem negociar prazos e até isentar o tempo de carência. Esse é o caso dos planos de saúde para MEI.

Para empresas com 30 ou mais beneficiários – nesse caso, o colaborador da empresa que ingressar no plano de saúde não precisa cumprir carência e cobertura parcial temporária. Mas, para isso, ele deve fazer parte do plano em até 30 dias após ser contratado pela empresa (ou ter qualquer vínculo). Se ele resolver ingressar depois desse prazo, está sujeito a cumprir os prazos. 

E quais os prazos de carência do plano de saúde empresarial?

A Agência Nacional de Saúde (ANS) é o órgão regulatório que estabeleceu os prazos máximos de carência para cada tipo de serviço de saúde. Lembrando que esses são os limites de tempo, ou seja, o seu plano de saúde pode exigir um prazo de carência menor.

Casos de urgência e emergência – acidentes pessoais, complicações na gestação e parto, lesões irreparáveis, risco imediato à vida.24 horas
Partos – excluindo casos de partos prematuros e com complicações.300 dias
Outras situações – consultas, exames, cirurgias e internações180 dias

E se meus colaboradores quiserem adicionar dependentes ao plano de saúde?

A possibilidade de inclusão de dependentes vai depender das regras de cada contrato de cada plano de saúde. Geralmente, podem ser inclusas pessoas com as seguintes relações:

  • Cônjuge ou companheiro/a – desde que comprove a relação de forma legal e atualizada;
  • Filhos com invalidez permanente – desde que tenha comprovação por órgão legal;
  • Filhos, tutelados, netos, genros, noras, cunhados, sobrinhos, irmãos ― desde que tenha comprovação legal e que respeite o limite de idade estipulado pelo plano de saúde.

Os prazos de carência dos possíveis dependentes são os mesmos válidos para os beneficiários. Alguns exemplos:

  • Se seus colaboradores estão isentos de carência, os dependentes devem ser inclusos no plano em até 30 dias depois que o titular do plano foi contratado pela empresa;
  • Se um/uma colaborador/a da sua empresa acabou de ter filho e já tinha cumprido o período de carência relativo ao parto, o bebê estará isento de carência para receber os cuidados necessários pós-parto. Mas, para isso, ele deve ser incluído no plano em até 30 dias após o nascimento;
  • Se um/uma colaborador/a ainda tiver um prazo de carência para cumprir e quiser incluir a/o esposa/o como dependente no plano de saúde, ambos deverão cumprir o mesmo prazo restante. 

Declaração de saúde e cobertura parcial temporária (CPT)

A cobertura parcial temporária é uma limitação da cobertura do plano de saúde em casos de doenças ou lesões existentes antes da contratação do plano. A CPT pode ter duração de no máximo 24 meses após a adesão ao plano de saúde, de acordo com a norma da ANS. Ela só pode englobar os seguintes serviços diretamente relacionados à doença ou lesão:

  • Procedimentos de Alta Complexidade (PAC);
  • Cirurgias;
  • Leitos de alta tecnologia.

Ou seja, caso um de seus colaboradores tenha uma doença pré-existente, como a diabetes, e esteja sujeito à cobertura parcial temporária, ele poderá fazer consultas médicas, procedimentos e tratamentos comuns relacionados à doença normalmente, seguindo apenas o período de carência comum. Mas, se ele precisar realizar uma cirurgia, por exemplo, vai precisar aguardar os 24 meses previstos.

Se ele não quiser esperar o período de CPT, ele poderá pagar um valor adicional à operadora para ter acesso aos outros serviços, chamado de agravo, que cessará assim que o período de carência terminar. 

Importante: essas informações devem ser esclarecidas a todos beneficiários para que não haja dúvidas. 

As doenças e lesões pré-existentes dos beneficiários devem ser informadas na Declaração de Saúde, formulário que acompanha o contrato do plano de saúde. No documento, a pessoa deve assinalar com SIM ou NÃO, respondendo sobre problemas de saúde que já existiam antes da contratação do plano, como diabetes, obesidade, doenças cardiovasculares, entre outros. 

A Declaração de Saúde não pode ter perguntas relativas a hábitos pessoais, estilo de vida, sintomas e uso de medicamentos. Ela só diz respeito a doenças e lesões pré-existentes. Algumas perguntas que podem estar presentes na Declaração de Saúde são:

  • Realiza ou realizou hemodiálise?
  • É portador de câncer?
  • Possui hipertensão?

Minha empresa terá carência se trocar de plano de saúde?

Não necessariamente. Sua empresa pode trocar de plano de saúde sem que os colaboradores tenham que cumprir carência ou cobertura parcial temporária no novo plano. Veja quais situações permitem isso: 

Migração – permite a troca de um plano de saúde antigo, contratado antes de 1o. de janeiro de 1999 por outro da mesma operadora, mas que já esteja adequado à Lei dos Planos de Saúde, sem precisar cumprir novos períodos de carência. A migração pede os seguintes requisitos:

  • O plano não pode estar cancelado ou com a comercialização suspensa;
  • O preço equivalente do novo plano deve ser igual ou inferior ao plano de origem.

Portabilidade – é a possibilidade de contratar um plano de saúde, da mesma operadora ou de uma operadora diferente, sem precisar cumprir novos períodos de carência ou de CPT. Para que isso seja viável, existem alguns requisitos:

  • O plano deve ter sido contratado depois do dia 02 de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde;
  • O plano de saúde atual não pode estar cancelado; 
  • O pagamento das mensalidades deve estar em dia;
  • O beneficiário deve cumprir o prazo mínimo de permanência no plano de origem, que é de dois anos ou três, se tiver cumprido CTP;
  • O novo plano deve ter preço compatível com o plano atual.

Adaptação – não é bem uma troca de plano de saúde, mas uma adição ao contrato de plano de saúde feito até 1 de janeiro de 1999 para ampliar os direitos e garantias previstos na Lei dos Planos de Saúde. Nesse caso, basta negociar diretamente com a operadora e o mesmo contrato será mantido, apenas com as adaptações necessárias.

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Referências:

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