O que é carência no plano de saúde?

Você acaba de contratar um serviço de assistência médica e uma das primeiras dúvidas que surgem é com relação ao período à carência do plano de saúde. Quando poderei ser atendido? E se eu tiver uma emergência? Como saber se o meu plano tem cobertura aos procedimentos que preciso?

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Essa informação deve estar claramente disposta no seu contrato.

No caso dos planos de saúde contratados antes de janeiro de 1999, as regras de carência obedecem ao disposto em cada contrato. Já para os chamados “planos novos” – contratados a partir de 2/01/1999 – ou para os que foram adaptados à legislação, valem as regras de carência estabelecidas na Lei nº 9.656/98.

Quais são os tipos de plano de saúde?

Existem três formas de contratação permitidas pela ANS, sendo uma delas voltada para pessoa física e as outras duas direcionadas para pessoa jurídica, incluindo o plano de saúde para MEI.

Para quem deseja adquirir os serviços de um plano de saúde independente da necessidade de ter algum vínculo com uma empresa, o ideal é o contrato individual ou familiar.

Nesse modelo, o futuro beneficiário entra em contato com uma operadora autorizada e faz as devidas negociações para adquirir o serviço. Também é possível fazer a contratação com a ajuda de um corretor autorizado.

Há também as opções de planos de saúde coletivos. Nesse modelo, quem faz a contratação é uma pessoa jurídica, uma associação, entidade de classe ou sindicato.

Nesses casos, para ter o benefício é necessário ter algum tipo de vínculo com a empresa contratante. Há duas formas de contratação de plano de saúde para pessoas jurídicas: a coletiva empresarial ou coletiva por adesão.

No caso do contratação coletiva empresarial, é necessário ter relação empregatícia ou estatutária com a pessoa jurídica, que oferece o plano de saúde como um benefício trabalhista.

Há ainda a opção de aderir ao plano de saúde coletivo por adesão, feita por associações, sindicatos, conselhos ou entidades de classe. Dessa forma, o beneficiário deve ser associado à pessoa jurídica para ter o plano de saúde.

Esse tipo de contratação é muito frequente entre profissionais liberais ou autônomos que tenham vínculo com sindicatos ou conselhos de classe.

Por que existe carência no plano de saúde?

A carência no plano de saúde serve como uma garantia tanto para a empresa quanto para o consumidor. Isso acontece porque, ao contratar um serviço privado de assistência à saúde, o beneficiário está contratando a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado. Esses são os chamados fatores moderadores.

De acordo com a ANS, “o setor de planos de saúde funciona num sistema mutualista: várias pessoas contribuem para que algumas pessoas utilizem os serviços”.

Em outras palavras, isso que dizer que a carência é uma forma de garantir que os novos clientes se comprometam com o pagamento de suas mensalidades. Caso contrário, alguém poderia contratar o plano, realizar todas as consultas que precisasse e, depois de passar pelos procedimentos, simplesmente cancelasse o plano.

Depois que o tempo de carência é cumprido, o beneficiário fica livre de qualquer impedimento para utilizar os serviços e procedimentos contratados. Esse é um direito garantido pela legislação. A operadora também não pode exigir nenhum outro tipo de carência a ser cumprida após esse tempo.

Quais são as exceções à regra do período de carência?

No entanto, há situações em que o beneficiário não precisa cumprir o período de carência. Isso acontece, principalmente, em contratos de plano de saúde coletivo. Ou seja, quando quem negocia e faz a contratação do plano junto à operadora de saúde é uma pessoa jurídica.

No entanto, para conseguir a isenção de carência, algumas empresas exigem um número mínimo de vidas. Esse benefício, geralmente, é concedido para companhias que contratam mais de 30 vidas.

A ANS considera também os casos em que o ingresso do beneficiário acontece após o aniversário ou na data de celebração do contrato.

Considerando esse requisito, toda nova adesão ao plano de saúde coletivo de uma empresa não precisará considerar o período de carência e o beneficiário poderá utilizar o plano de saúde sem restrições.

Quais são os prazos relacionados a carência?

De acordo com a legislação que regulamenta o mercado de planos de saúde no Brasil, a aplicação de carência existe tanto para planos de saúde individuais quanto para novos contratos de plano de saúde coletivo (quando estes contratos não se enquadrarem nos casos citados anteriormente).

Assim, logo após a contratação do plano de saúde, o beneficiário deverá aguardar os seguintes prazos de carência:

A ANS reforça ainda que esses períodos são os limites máximos de tempo de carência. Dependendo do contrato, a operadora de saúde pode reduzir ou até abrir mão do cumprimento desses prazos de carência.

Caso você ou sua empresa tenham negociado um contrato com redução nos prazos de carência, exija esse compromisso por escrito.

Também é importante ressaltar que nenhum contrato poderá determinar um período maior de carência do que os estabelecidos pela ANS.

Tenho uma doença preexistente. Quando poderei ser atendido?

Em casos de doenças e lesões preexistentes (DLP), ou sejam, aquelas que o consumidor já tinha conhecimento quando contratou o plano, a ANS estabelece algumas condições.

Dependendo do tipo de contrato, é possível negociar com a operadora do plano de saúde a cobertura parcial temporária da DLP até cumprir dois anos de carência.

Dessa forma, durante o período estabelecido pela ANS, o beneficiário pode ser atendido para tratar a doença, desde que sejam respeitadas as demais carências. Há exceção prevista caso seja necessário realizar procedimentos de alta complexidade, que exijam cirurgias ou o uso de leitos específicos com infraestrutura de alta tecnologia, como CTIs ou UTIs.

Para esses últimos casos, é recomendado que o beneficiário aguarde o período estabelecido em contrato. No entanto, caso ele necessite ou escolha ser atendido sem ter cumprido o período de carência estabelecido, é provável que seja necessário pagar um valor adicional à operadora, conhecido também como agravo.

Como fica a carência no plano de saúde em casos de mudança de operadora?

Caso você queira ou precise mudar a operadora de plano de saúde, fique tranquilo. Afinal, é possível chegar a um acordo e evitar problemas com relação aos prazos de carência.

Responsável por regular o segmento de saúde suplementar, a ANS também prevê algumas normas em relação à portabilidade dos planos.

A portabilidade é o procedimento que permite que o contratante de um plano de saúde possa trocar o plano contratado por outro (que pode ser ou não da mesma operadora).

Ao fazer isso, a ANS determina a possibilidade de “levar” as carências já cumpridas para o novo contrato, sem cobranças de taxas adicionais. Esse procedimento é conhecido como aproveitamento ou compra de carências.

Assim, não será necessário esperar novamente os prazos de carência para utilizar os serviços do plano. Para saber como fazer a portabilidade, consulte aqui o passo a passo preparado pela ANS.

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