Como trocar ou fazer upgrade de plano de saúde empresarial?

As empresas que oferecem plano de saúde coletivo empresarial para seus funcionários, que tenham ou não a participação financeira deles, podem fazer a migração de um ou mais beneficiários para um plano superior, sem que seja necessário fazer um novo contrato com a operadora.

Mas, é necessário que essa possibilidade esteja prevista no contrato. Continue a leitura para saber tudo o que é necessário para fazer o upgrade de plano de saúde empresarial.

Com a Sami, você responde todas as suas dúvidas sobre plano de saúde. Neste conteúdo, vamos falar sobre:

1. Quais as regras para fazer o upgrade de plano de saúde empresarial para um funcionário?
2. Os beneficiários precisam cumprir novas carências após o upgrade do plano de saúde empresarial?
3. É possível trocar plano de saúde empresarial durante a vigência?
4. Como saber se a minha empresa pode fazer a troca de plano de saúde coletivo?
5. É possível trocar o plano de saúde empresarial oferecido para os funcionários por outro inferior?
6. Procurando plano de saúde para o seu negócio? Vem pra Sami

Quais as regras para fazer o upgrade de plano de saúde empresarial para um funcionário?

Os contratos que permitem fazer upgrade de plano de saúde empresarial devem listar as opções de planos para a migração, bem como as situações em que isso é permitido, que podem ser as seguintes:

Promoção do funcionário

De acordo com o cargo do beneficiário, o plano de saúde empresarial de uma determinada categoria pode dar acesso a redes assistenciais diferentes para a prestação dos serviços que deve oferecer.

Por exemplo, se um beneficiário assumir um cargo mais alto na empresa, ele passa a ter acesso a hospitais, laboratórios e especialistas de padrão maior e/ou ter mais opções de escolha na sua rede credenciada.

Como fazer o upgrade do plano de saúde – é necessário fazer a solicitação até 30 dias a partir da mudança de cargo do beneficiário e enviar documento que comprove isso.

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Por opção do funcionário

A possibilidade de os funcionários mudarem livremente para uma categoria superior precisa estar prevista no contrato do plano de saúde empresarial para que isso possa acontecer.

Como fazer o upgrade do plano de saúde – a solicitação deve ser feita para a operadora dentro do prazo de 30 dias que antecedem o aniversário do contrato. Também é necessário enviar novamente documento comprovando que o vínculo com o empregador continua a existir.

Entretanto, mesmo que o contrato não tenha um plano superior, a empresa pode solicitar para a operadora a inclusão de um novo produto.

Quando isso acontece, a operadora avalia a quantidade de pessoas que serão beneficiadas pelo upgrade do plano de saúde empresarial e faz uma cotação do plano que será adicionado ao contrato em vigor para que a empresa aprove o acréscimo.

Mas atenção! O processo e as regras para upgrade do plano de saúde empresarial podem variar conforme a operadora e o produto. Por isso, avalie antes de contratar.

Os beneficiários precisam cumprir novas carências após o upgrade do plano de saúde empresarial?

O beneficiário de um plano de saúde empresarial pode aproveitar as carências já cumpridas para serem incorporadas a um plano novo de categoria superior ao primeiro.

É o que determina a Súmula Normativa n^o 21 da ANS, pois os prazos de carência já cumpridos não podem ser impostos novamente ao beneficiário após o upgrade do plano de saúde empresarial. Mas, isso só vale para coberturas idênticas em outro plano da mesma operadora.

A contagem de períodos de carência deve considerar os períodos de carência porventura já cumpridos pelo beneficiário total ou parcialmente no plano anterior.

Isso significa que é necessário cumprir novos períodos de carência quando, no novo plano, for garantido o acesso a profissionais, entidades ou serviços de assistência à saúde que não existiam no plano anterior, incluindo um padrão melhor de acomodação em internações. Mas só em relação a esses profissionais, entidades ou serviços de assistência à saúde acrescidos, ou apenas em relação a esse melhor padrão de acomodação.

Os prazos de carência estabelecidos em lei são os seguintes:

• Urgência e emergência – 24 horas;
• Parto – 300 dias, excluindo os prematuros e por causa de complicações;
• Consultas, exames, internações e cirurgias – 180 dias;
• Problemas de saúde pré-existentes – Cobertura Parcial Temporária de 24 meses.

É possível trocar plano de saúde empresarial durante a vigência?

Para que a empresa possa fazer a troca de um plano de saúde coletivo durante a vigência dele é preciso averiguar o que o contrato diz a respeito e seguir as regras estabelecidas.

Em caso de dúvida, é melhor consultar a operadora para saber se isso é mesmo possível e, caso positivo, certificar-se sobre como proceder.

Como saber se a minha empresa pode fazer a troca de plano de saúde coletivo?

Em relação aos funcionários – a alteração unilateral do plano de saúde coletivo é um direito da empresa, uma vez que oferecer um plano para os funcionários não é obrigatório. Basta que o novo plano oferece uma cobertura semelhante ao anterior e a troca seja avisada com antecedência para os beneficiários.

Em relação à operadora – é preciso averiguar com ela se existe a possibilidade de trocar o plano e quais são as regras para isso. Mas, se intenção for rescindir o contrato para trocar de operadora, é preciso seguir as regras estabelecidas no contrato vigente para encerrá-lo.

É possível trocar o plano de saúde empresarial oferecido para os funcionários por outro inferior?

Assim como o upgrade de plano de saúde empresarial precisa estar previsto no contrato com a operadora para que ele possa ser feito, a mesma coisa acontece com o downgrade.

Entretanto, a possibilidade de trocar o plano de saúde oferecido para o funcionário por um de categoria inferior não faz parte da maioria dos contratos. Então, se existe a intenção de fazer o downgrade por algum motivo, é fundamental consultar antes a operadora para saber se isso é viável.

De qualquer forma, o novo plano de saúde empresarial deve oferecer coberturas equivalentes às do plano anterior se a alteração for feita por decisão unilateral do empregador.

Do contrário, a mudança pode ser considerada judicialmente lesiva ao trabalhador. Além disso, é preciso manter a mesma cobertura do plano de saúde anterior para funcionários que estejam em tratamento até que ele seja terminado, especialmente os que não podem ser interrompidos, como os oncológicos.

Para alterar o plano de saúde coletivo por outro, a empresa precisa comunicar o fato obrigatoriamente e com antecedência para os funcionários que são beneficiados por ele.

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Referências

• http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm – acessado em 08/06/2021;
• http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/contratacao-e-troca-de-plano/dicas-para-escolher-um-plano/14-planos-de-saude-e-operadoras/contratacao-e-troca-de-plano/467-planos-coletivos – acessado em 08/06/2021;
• http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/48-planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/perguntas-frequentes/820-e-se-eu-quiser-trocar-de-plano-de-saude-vou-precisar-cumprir-novos-prazos-de-carencia-no-plano-novo – acessado em 08/06/2021;
• http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=1792 – acessado em 08/06/2021;
• https://www.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/busca?q=ALTERA%C3%87%C3%83O+UNILATERAL+(PLANO+DE+SA%C3%9ADE) – acessado em 08/06/2021;
• http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del5452.htm – acessado em 08/06/2021;
• http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/contratacao-e-troca-de-plano/dicas-para-escolher-um-plano/14-planos-de-saude-e-operadoras/contratacao-e-troca-de-plano/467-planos-coletivos – acessado em 08/06/2021;