A entrevista qualificada de plano de saúde é um direito garantido ao consumidor pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), regulamentado pela Resolução Normativa (RN) nº 162. Ela consiste em uma consulta de orientação médica oferecida pela operadora para auxiliar o beneficiário no preenchimento correto da Declaração de Saúde, momento em que se registra a existência de doenças ou lesões preexistentes (DLP). A seguir, detalhamos as normas da ANS sobre esse procedimento, o impacto das carências e as consequências legais em caso de omissões de informações médicas.
Sumário
- O que é a Declaração de Saúde?
- Como funciona a Entrevista Qualificada?
- Regras para Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP)
- O que é o Agravo?
- Consequências da fraude ou omissão na Declaração
- Perguntas frequentes (FAQ)
O que é a Declaração de Saúde?
A Declaração de Saúde é o formulário obrigatório preenchido no momento da contratação de um convênio médico. O objetivo deste documento é mapear o histórico clínico do beneficiário, atestando o seu estado de saúde atual e registrando problemas crônicos prévios.
A operadora utiliza essas informações para aplicar diretrizes regulatórias de cobertura. Doenças comumente declaradas incluem:
- Diabetes
- Hipertensão arterial sistêmica
- Neoplasias (Câncer)
- Hérnia de disco e doenças articulares degenerativas
- Doenças cardiovasculares
Como funciona a Entrevista Qualificada?
A entrevista qualificada é indicada sempre que o futuro beneficiário tem dúvidas técnicas sobre seu histórico médico ou não sabe se determinada condição se enquadra como “Doença ou Lesão Preexistente” (DLP). O processo pode ocorrer de duas maneiras:
- Via Médico Credenciado (Sem Custo): A operadora indica um profissional da sua rede para auxiliar o beneficiário. Neste cenário, não há cobrança de taxa extra ou custo adicional para o cliente.
- Via Médico Particular: O consumidor tem o direito de escolher um médico de sua confiança (não credenciado) para orientá-lo. Neste caso, o custo da consulta é de responsabilidade exclusiva do beneficiário.
Atenção à Telemedicina: Com a aprovação da venda online de planos de saúde (RN nº 413/2016), a ANS também autoriza a realização da entrevista qualificada à distância (via plataformas digitais de telessaúde), democratizando o acesso para moradores de regiões afastadas.
Regras para Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP)
Quando uma doença preexistente é declarada, a operadora não pode negar a venda do plano de saúde. No entanto, ela aplicará uma restrição regulamentada chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT).
A CPT tem duração máxima inegociável de 24 meses, contados a partir da data de assinatura do contrato. Durante esse período, o plano suspende temporariamente a cobertura apenas para tratamentos diretamente relacionados à doença declarada, no que tange a:
- Procedimentos de Alta Complexidade (PAC);
- Internações em leitos de alta tecnologia (UTI, CTI e similares);
- Cirurgias.
Nota: Durante a CPT, o beneficiário continua com acesso normal a consultas, exames simples e tratamentos ambulatoriais, mesmo que relacionados à doença preexistente, após cumprir as carências básicas do plano.
O que é o Agravo?
Caso o consumidor necessite de cirurgias ou UTI para a doença preexistente antes dos 24 meses, ele pode negociar o Agravo. Trata-se de um acréscimo financeiro (uma taxa extra) adicionado à mensalidade do plano que isenta o beneficiário da CPT, liberando acesso integral imediato. A oferta do agravo por parte da operadora é opcional.
Consequências da fraude ou omissão na Declaração
Omitir intencionalmente informações clínicas relevantes durante a entrevista qualificada é caracterizado como fraude. Se a operadora suspeitar da omissão de uma doença preexistente:
- A empresa abrirá um Processo Administrativo na ANS para investigar o caso.
- Se a fraude for comprovada pelo órgão regulador, a operadora tem o direito legal de rescindir (cancelar) o contrato.
Exceção de Urgência: A lei proíbe o cancelamento do plano se o beneficiário estiver internado. Contudo, se a fraude for provada após a alta, as despesas hospitalares poderão ser cobradas do paciente.
Perguntas frequentes (FAQ)
O plano de saúde pode cobrar pela entrevista qualificada?
Não. Se você utilizar o médico indicado pela própria operadora (rede credenciada), o serviço de orientação para o preenchimento da Declaração de Saúde deve ser totalmente gratuito, conforme normas da ANS.
O que é CPT no plano de saúde?
A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é uma restrição legal de até 24 meses aplicada a Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) declaradas na contratação do plano. Nesse período, o convênio não cobre cirurgias, UTI ou procedimentos de alta complexidade diretamente ligados àquela doença específica.
Se eu omitir uma doença, posso perder o plano?
Sim. A omissão intencional de doenças crônicas ou preexistentes na Declaração de Saúde é considerada fraude. Após um processo investigativo mediado pela ANS, a operadora ganha o direito de rescindir o contrato e, em alguns casos, cobrar pelos custos médicos gerados pela doença omitida.
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Referências e Fontes Oficiais
- Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – Resolução Normativa nº 162 (Declaração de Saúde e Doenças Preexistentes): https://www.gov.br/ans
- Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – Guia Prático de Planos de Saúde e Carências: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor
- Ministério da Justiça – Defesa do Consumidor e Planos de Saúde: https://www.gov.br/mj
Escrito por: Editor Técnico da Sami
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