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Plano de saúde ambulatorial: conheça o plano somente para consultas e exames

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Quem não precisa fazer cirurgias pelo convênio pode ter vantagem no plano de saúde ambulatorial.

Simples, essa segmentação assistencial foca nos cuidados clínicos de baixa complexidade, como consultas e exames. Por isso, as mensalidades tendem a ser mais baixas, o que é um alívio para o bolso em tempos de crise.

Em vez de enfrentar filas de espera de semanas e até meses no SUS, quem tem um convênio médico ambulatorial acessa um número ilimitado de consultas e exames, desde que façam parte do Rol de Procedimentos da ANS.

Quer saber mais sobre essa modalidade de plano de saúde? Então, confira este artigo que preparamos com um panorama completo sobre a segmentação ambulatorial, e veja se ela vale a pena para você.

Neste conteúdo, vamos falar sobre:

  1. O que é um plano de saúde ambulatorial?
  2. Diferenças do plano ambulatorial para o hospitalar
  3. O que um plano de saúde ambulatorial cobre?
  4. Para quem o plano ambulatorial vale a pena?
  5. Com a Sami, você tem saúde de qualidade com preço justo

O que é um plano de saúde ambulatorial?

Plano de saúde ambulatorial é o plano que tem cobertura restrita a consultas e exames, excluindo cirurgias, internações e outros serviços hospitalares.

Usando a linguagem técnica do setor, a modalidade ambulatorial é uma entre as 12 segmentações assistenciais reconhecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – órgão que regula os planos de saúde no Brasil.

A lista completa com os 12 tipos de convênio é formada por:

  • Ambulatorial
  • Hospitalar sem obstetrícia
  • Hospitalar com obstetrícia
  • Exclusivamente Odontológico
  • Referência
  • Ambulatorial + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
  • Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
  • Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico.

A segmentação assistencial define aquilo que o plano de saúde cobre, enquadrando esse produto numa categoria que deve obedecer a regras específicas.

Uma das principais é cobrir o que for determinado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – lista divulgada e atualizada periodicamente pela ANS.

Formas de contratação

Assim como os demais convênios, o ambulatorial pode ser contratado junto a uma operadora de plano de saúde, corretor, associação profissional ou administradora de benefícios. As opções disponíveis dependem da elegibilidade do cliente.

Quer dizer que dependem das condições em que o convênio será comercializado, e qual o seu público-alvo.

Existem 3 modalidades de inclusão para planos de saúde no Brasil:

  • Individual ou familiar: destinados à pessoa física
  • Coletivo empresarial: exclusivos para pessoa jurídica e microempreendedor individual (MEI)
  • Coletivo por adesão: contratados por sindicatos, associações e outras entidades que representam grupos de clientes.

As segmentações assistenciais valem para todas as modalidades, portanto, o plano ambulatorial está disponível para os 3 tipos de contratação.

Contudo, para ter acesso aos planos coletivos empresarial ou por adesão, é preciso atender às exigências da ANS. Os convênios empresariais, por exemplo, requerem um CNPJ ativo há, pelo menos, 6 meses para serem contratados.

Já os coletivos por adesão implicam na participação de um grupo específico, geralmente com interesses profissionais em comum, e podem ser condicionados à filiação a algum sindicato ou entidade de classe.

Carência no plano ambulatorial

Carência é o período que o beneficiário deve esperar para ter acesso a todos os serviços cobertos pelo convênio.

Esse tempo depende da operadora, do tipo de plano e da complexidade do procedimento a ser realizado. Normalmente, o usuário pode utilizar alguns serviços desde a data de assinatura do contrato (início da vigência), porém, existem restrições para procedimentos específicos.

Por ser um plano de saúde para consultas e exames, a segmentação ambulatorial costuma ter períodos de carência menores, respeitando as normas da ANS:

  • Urgências (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergências (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis): 24 horas 
  • Demais serviços: 180 dias.

Diferenças do plano ambulatorial para o hospitalar

A diferença principal está na cobertura. Enquanto o plano ambulatorial contempla consultas, exames e emergências, o plano hospitalar cobre operações, internações e os demais serviços relacionados a esses procedimentos.

Por isso, quem deseja uma opção mais completa costuma investir em um convênio com segmentação Ambulatorial + Hospitalar.

Outra diferença importante costuma ser a rede credenciada, pois as opções ambulatoriais tendem a contar com uma quantidade menor de profissionais e unidades de saúde disponíveis para sua assistência.

A rede credenciada de um convênio hospitalar precisa incluir hospitais que ofereçam leitos de UTI e procedimentos complexos. Claro que esses atendimentos requerem maior estrutura física e atenção das equipes de saúde, fazendo do convênio hospitalar uma alternativa mais cara do que o ambulatorial.

Vale lembrar que a segmentação hospitalar sem obstetrícia não cobre partos e assistência ao recém-nascido. Para ter acesso a essas coberturas, é necessário contratar a modalidade hospitalar com obstetrícia.

O que um plano de saúde ambulatorial cobre?

Como mencionamos acima, a cobertura de qualquer plano de saúde é disciplinada pela legislação do setor.

A cobertura mínima para a segmentação ambulatorial está descrita no artigo 12 da Lei nº 9.656/98, que prevê:

  • Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina
  • Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente
  • Cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.

Outra legislação que detalha a cobertura para as diferentes segmentações assistenciais é a RN 465/2021, que colocou em vigor a última atualização do Rol de Procedimentos da ANS.

De acordo com a norma, alguns serviços cobertos são:

  • Exames de apoio ao diagnóstico
  • Consultas com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz
  • Sessões de psicoterapia
  • Procedimentos de reeducação e reabilitação física 
  • Hemodiálise e diálise peritoneal
  • Quimioterapia e radioterapia, desde que realizadas em ambiente ambulatorial.

Também estão cobertas as primeiras 12 horas de atendimentos de emergência que requeiram a permanência em hospital.

É importante entender que existem exames que o plano não cobre.

Para quem o plano ambulatorial vale a pena?

Basicamente, o plano ambulatorial é indicado para quem não utiliza muito os serviços hospitalares ou pode aguardar pelo atendimento via SUS. 

Afinal, essa segmentação tem as mensalidades mais baixas, exigindo um orçamento menor quando comparada à hospitalar ou referência.

Se você tem uma reserva de emergência para o caso de precisar de internação, também pode valer a pena apostar num plano de saúde só para consultas e exames.

Como esses são os procedimentos mais comuns, é vantajoso pagar um valor fechado por eles ao mês e investir em prevenção.

Quando escolher um plano de saúde ambulatorial?

Neste ponto, você já sabe que nem sempre é vantajoso aderir ao convênio médico ambulatorial, porque procedimentos complexos não são cobertos. 

Então, essa não costuma ser a melhor escolha para pessoas que sofrem com doenças crônicas ou têm a saúde frágil, precisando de serviços hospitalares com frequência.

Não é inteligente depender apenas do atendimento pelo SUS, ou ter de arcar com o custo desses procedimentos porque não dispõe de cobertura.

O mesmo raciocínio vale para mulheres grávidas que planejem economizar com o parto natural. Apesar de ser mais caro, o plano hospitalar com obstetrícia é o mais adequado para essas situações.

Mas existem contextos em que a cobertura ambulatorial vale a pena. Reunimos alguns deles a seguir. Confira.

Quando a saúde está ok e é preciso cortar gastos

Se você é jovem, não tem nenhuma condição crônica de saúde e necessita economizar, o plano ambulatorial pode ser uma boa escolha. Pagando uma quantia menor, você terá acesso a médicos, enfermeiros e outros profissionais para cuidados básicos dentro de uma rede credenciada.

Outro ponto positivo é o acesso a exames que são caros em serviços de saúde particulares. Por vezes, o custo de 2 ou 3 deles já corresponde ao valor de uma mensalidade do convênio ambulatorial.

E o melhor: você não vai precisar aguardar pela assistência do SUS a cada consulta e exame.

Quando o beneficiário paga por um seguro para cobrir cirurgias e internação

Consumidores que pagam por um seguro saúde ou seguro de vida com opção de internação podem se beneficiar do plano ambulatorial, usando os serviços em conjunto.

Enquanto os procedimentos mais caros ficam com o seguro, a assistência do dia a dia fica para o convênio médico. Isso faz sentido, em especial porque o seguro pode pedir um prêmio (mensalidade) baixo, cobrando mais somente se o cliente utilizar os serviços de internação.

E o plano ambulatorial oferece atendimento com consultas e exames a um valor previsível, todo mês.

Quando a gestante prefere contratar uma equipe particular para fazer o parto

Comentamos antes que o plano ambulatorial cobre serviços relacionados ao pré-natal, como consultas obstétricas.

Por isso, é uma boa pedida para as futuras mamães que escolheram uma equipe particular para conduzir seu parto. Em vez de pagar por todo o pré-natal no particular, elas podem reduzir as despesas contratando um convênio ambulatorial.

É importante consultar as carências para garantir quais serviços estão cobertos nesses casos.

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Gostou de aprofundar os conhecimentos sobre o plano de saúde ambulatorial? Se ficou com alguma dúvida, escreva um comentário abaixo.

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