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Lei dos planos de saúde: conheça a legislação do setor

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Marco regulatório dos planos privados de assistência à saúde no Brasil, a Lei nº 9.656/98 trouxe grandes avanços na organização do setor de saúde suplementar e no estabelecimento de garantias aos beneficiários. Até 1998, antes da Lei dos planos de saúde, as operadoras atuavam sem regulamentação e não estavam sujeitas à fiscalização específica. Conheça, a seguir, os principais pontos da norma. 

Neste conteúdo, vamos falar sobre:

  1. Planos de saúde – o que diz a Lei 9.656/98?
  2. Deveres e obrigações das operadoras, segundo a Lei dos planos de saúde
  3. Direitos do consumidor de acordo com a lei dos planos de saúde
  4. Procurando plano de saúde? Vem pra Sami

Planos de saúde – o que diz a Lei 9.656/98?

A Lei dos planos de saúde regulamentou o setor dos planos de saúde suplementar, criando normas sobre diversos aspectos, tais como:

  • Os tipos de planos de saúde que podem ser ofertados pelas empresas e as coberturas que cada modalidade deve contemplar; 
  • Critérios de controle para reajustes de mensalidades
  • Proibição do anulamento unilateral dos contratos; 
  • Implementação do ressarcimento ao SUS;
  • Requisitos para autorização de funcionamento das operadoras;
  • Os itens que devem ser previstos em contrato;
  • As infrações a que as operadoras estão sujeitas caso descumpram os contratos e regulamentos.

A Lei nº 9.656/98 é aplicável somente aos planos novos, firmados a partir de 2 de janeiro de 1999, e aos planos adaptados, que são os contratos assinados antes dessa data, mas que foram adequados à Lei e passaram a seguir as mesmas regras dos planos novos. 

Para quem tem um plano antigo, cujo contrato foi firmado antes de 1º de janeiro de 1999, vale o que está previsto no contrato. Mas, independentemente de quando o contrato tenha sido assinado, tanto os planos de saúde novos quanto os antigos e os adaptados também devem respeitar o Código de Defesa do Consumidor (CDC), pois trata-se de uma relação de consumo de serviços

Em relação à adaptação dos contratos firmados antes da Lei 9.656/98, ela não pode ser realizada unilateralmente pela empresa provedora do plano. A adaptação desses contratos antigos é uma escolha do consumidor. Clique aqui para conferir na íntegra a Lei dos Planos de Saúde.

Deveres e obrigações das operadoras, segundo a Lei dos planos de saúde

Autorização de funcionamento – a Lei 9.656/98 estabelece requisitos que as empresas que vendem planos de saúde devem cumprir para serem autorizadas a funcionar. Eles incluem o registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, e a demonstração da capacidade de atendimento em função dos serviços a serem prestados. 

Cobertura assistencial – as seguradoras são obrigadas a oferecer ao consumidor o plano de saúde referência, que cobre consultas, exames, tratamentos, internação e parto, com acomodação em enfermaria. Além disso, elas podem ofertar as seguintes segmentações assistenciais:

  • Plano de saúde ambulatorial – cobre consultas, exames, tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais; 
  • Plano de saúde hospitalar – garante a internação em hospitais;
  • Plano de saúde com obstetrícia – inclui a atenção ao parto e ao recém-nascido;
  • Plano de saúde odontológico – garante os tratamentos dentários. 

A legislação detalha as coberturas mínimas que cada uma das modalidades de plano de saúde deve contemplar. 

Período de carência carência é o tempo que você precisa aguardar para usar determinados serviços depois de contratar um plano. A lei dos planos de saúde define o prazo máximo de carência que a operadora de saúde pode exigir em cada tipo de atendimento:

  • Casos de urgência e emergência – 24 horas;
  • Partos a termo – 300 dias;
  • Demais serviços (consultas, exames, internações e cirurgias) – 180 dias.

Vale destacar que esses são os limites de tempo máximos. A operadora pode pedir no contrato um tempo de carência menor do que o previsto pela legislação. 

Tudo no contrato – a Lei 9.656/98 estipula que deve ser entregue a todo beneficiário, no momento da inscrição, uma cópia do contrato, além de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, as características e obrigações do produto contratado. No contrato de adesão, as seguradoras devem indicar ao consumidor, com clareza, uma série de itens, tais como:

  • O que o plano cobre e o que não cobre;
  • As condições de admissão;
  • O período de carência;
  • O regime de contratação, que pode ser individual ou familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão;
  • Os locais onde a operadora deve prestar o atendimento (área geográfica de abrangência);
  • Os critérios de reajuste e revisão do valor do plano; 
  • Os critérios que levam à perda da qualidade de beneficiário.

Descredenciamento de médicos, hospitais, clínicas e laboratórios – se o médico de sua confiança ou o laboratório onde costuma fazer exames forem descredenciados e deixarem de atender seu convênio, a operadora deve garantir a substituição do profissional ou do estabelecimento por outro do mesmo nível. A mudança deve ser informada ao consumidor com pelo menos 30 dias de antecedência.

  • Caso o beneficiário esteja internado e o descredenciamento ocorrer por vontade do plano de saúde, o hospital deverá manter a internação e a operadora arcará com as despesas até a alta;
  • Em caso de mudanças que reduzam o número de hospitais disponibilizados por um plano, a alteração precisa ser autorizada antes pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Direitos do consumidor de acordo com a lei dos planos de saúde

Amplo acesso aos planos de saúde – ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde em razão da idade ou por ter qualquer tipo de deficiência. A operadora também é proibida de recusar a inclusão de pessoas que tenham doenças ou lesões pré-existentes – aquelas que o consumidor já sabia possuir e que informou no formulário da declaração de saúde ao contratar o convênio. Nesse último caso, ele terá cobertura parcial (sem direito a cirurgias, leitos de UTI e CTI e procedimentos de alta complexidade relacionados à sua condição) até cumprir dois anos de Cobertura Parcial Temporária.

Atendimento indiferenciado – a legislação também aponta direitos do consumidor do convênio que devem ser observados por prestadores de serviço e profissionais de saúde. Por exemplo, o usuário de uma operadora não pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada a clientes de outra operadora ou plano. 

Acesso a acomodação – se o seu plano só cobrir acomodação em enfermaria e não houver leito disponível nela no momento da internação, você terá direito a ficar em quarto particular sem pagar a mais por isso. A legislação diz que, na indisponibilidade de leito nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao beneficiário o acesso à acomodação, em nível superior, sem custo adicional.

Vigência do contratoos contratos individuais dos planos de saúde serão automaticamente renovados após vencimento. 

  • O beneficiário não precisará pagar qualquer valor no ato da renovação e estará isento de nova carência;
  • A operadora só pode suspender ou cancelar o contrato em caso de fraude ou quando o usuário atrasar o pagamento por mais de 60 dias no ano, consecutivos ou não. Nesse caso, porém, ele deve ser notificado até o 50º dia de inadimplência;
  • O titular do plano jamais poderá ter seu contrato suspenso ou cancelado pela operadora durante uma internação.

Reajuste de mensalidades – os planos de saúde podem ter sua mensalidade reajustada a cada 12 meses, no mês de aniversário do contrato. O teto desse reajuste é divulgado anualmente pela ANS.

Direitos do beneficiário de planos coletivos – quem contribui para um plano de saúde coletivo na empresa em que trabalha não perde a condição de beneficiário em caso de demissão sem justa causa ou em caso de aposentadoria. Para isso, entretanto, o usuário deve assumir o pagamento integral do plano. 

Procurando plano de saúde? Vem pra Sami

Na Sami, temos como missão oferecer saúde de qualidade com um preço justo. Nossos planos são para MEI e PJ a partir de 1 pessoa nas cidades de São Paulo, Guarulhos, Osasco, Taboão da Serra e no ABC, com preços a partir de R$ 172 por pessoa por mês.

Cada um de nossos membros tem acesso a um Time de Saúde, composto por médico pessoal e equipe de enfermagem que conhecem você de verdade e que fazem o cuidado coordenado da sua saúde com você e os especialistas necessários.

Nossa rede credenciada, os Parceiros Clínicos da Sami, inclui opções de hospitais, maternidades, clínicas e laboratórios de qualidade, como Hospital Oswaldo Cruz (unidade Vergueiro), Beneficência Portuguesa, Maternidade Santa Izildinha, laboratórios Labi, clínicas Davita e mais.

Por fim, sabemos que saúde é muito mais que consultas e exames. Por isso, criamos nossa Rede de Hábitos Saudáveis, que oferece acesso ao aplicativo de exercícios e academias Gympass e ao aplicativo de saúde mental Vitalk.

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Referências

Sami Plano de Saúde Empresarial

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