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O que é saúde suplementar e seu papel na vida do brasileiro

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Você já ouviu falar em saúde suplementar no Brasil? Sabia que existe um órgão específico para essa área no País e, se você tem um plano de saúde particular, que ele está mais presente na sua vida do que você imagina?

Sabe quando o boleto do plano de saúde vem com um reajuste anual? Ou então, quando um beneficiário precisa fazer determinado procedimento clínico e o convênio é obrigado a cobrir? Quem está por trás disso tudo é o órgão que regula a saúde suplementar.

Neste texto iremos entender o que é de fato a saúde suplementar e o papel e importância da Agência Nacional de Saúde Suplementar no Brasil (ANS).

Neste conteúdo, vamos falar sobre:

  1. O que é saúde suplementar
  2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar no Brasil (ANS)
  3. Saúde complementar é diferente de saúde suplementar
  4. Procurando plano de saúde? Vem pra Sami

O que é saúde suplementar

Todo cidadão brasileiro tem por direito na Constituição, desde 1988,  o usufruto do Sistema Único de Saúde do Brasil — o SUS.

Porém, como bem é sabido, além do sistema público, uma parcela da população recorre à esfera privada como alternativa para cuidados médicos — seja por conta própria, como pessoa física, ou por planos de adesão em empresas e variados.

Pouco menos de um quarto da população não depende exclusivamente do SUS e pode contar com o sistema privado no Brasil para cuidar da saúde. 

A saúde suplementar é isso: toda ação ou serviço que é oferecido e garantido por operadoras de saúde e seguros particulares de assistência médica. Funciona como um suplemento ao direito básico do brasileiro, que pode contratar um plano de saúde privado e não depender exclusivamente do SUS.

Aqui no Brasil o beneficiário que utiliza da saúde suplementar não perde o direito de utilizar de forma integral o sistema de saúde público, caso seja necessário ou opte por realizar algum procedimento no SUS.

No Chile, ou você faz parte da esfera pública de saúde ou da privada. E alguns países como Canadá, Espanha, França e Portugal, por exemplo, só oferecem nos convênios médicos aquilo que a esfera pública não dispõe para o cidadão. 

O primeiro modelo definido como um plano de saúde no Brasil foi o Cassi, do Banco do Brasil, que surgiu em 1944 e ainda segue em operação. O desenvolvimento do sistema de saúde privado se deu nos anos 1950 e passa a conviver com o sistema público com a criação do SUS.

A saúde suplementar, no Brasil, é composta por hospitais, clínicas, laboratórios, rede de operadoras de serviços e planos privados de saúde, além dos próprios beneficiários. E quem regula as atividades e ações desse setor em todo o País é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A Agência Nacional de Saúde Suplementar no Brasil (ANS)

A ANS é uma autarquia responsável por regular, normatizar, controlar e fiscalizar o setor de planos de saúde do Brasil. Nasceu em 2000, por meio da Lei nº 9.961. Ela é um órgão do Governo Federal vinculado ao Ministério da Saúde e atua em todo território nacional, visando assegurar o interesse público.

Ou seja, mesmo o cidadão optando por um plano de assistência médica privada como saúde suplementar, o que configura um serviço particular, o órgão atua em prol dos direitos e bem-estar do contratante, para que ele não seja lesado de qualquer forma pelo serviço contratado.

O órgão é responsável por definir o reajuste anual dos planos de saúde. É ele quem regula tanto os valores dos planos individuais e familiares, quanto dos coletivos, nos quais se encaixam os planos empresariais ou por adesão.

Também passa sob o crivo da ANS o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que nada mais é do que a definição do que o plano de saúde é obrigado a cobrir. O órgão define uma lista de consultas, exames e tratamentos que o seguro de saúde privado é obrigado a cobrir, dependendo do plano de saúde que o beneficiário contratou.

A ANS também é responsável por medidas importantes, como a limitação dos critérios de seleção de risco (por idade ou doenças preexistentes) e a proibição do rompimento unilateral do contrato entre beneficiário e rede privada.

O corpo da diretoria da ANS é formada pelos “5 D’s”:

  • Diretoria de Normas e Habilitações das Operadoras (DIOPE);
  • Diretoria de Normas e Habilitações dos Produtos (DIPRO);
  • Diretoria de Ficalização (DIFIS);
  • Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES);
  • e Diretoria de Gestão (DIGES).

Saúde complementar é diferente de saúde suplementar

Ainda que os termos sejam similares, é importante diferenciar o conceito de saúde suplementar e saúde complementar.

Conforme abordamos acima, a saúde suplementar é independente da esfera pública. Ela coexiste com o SUS, mas cada um no seu âmbito.

Já a saúde complementar faz um trabalho em conjunto com o sistema público de saúde, que geralmente se dá por contrato ou convênios entre instituições privadas e o SUS.

Quando um procedimento médico é muito complexo e está além da alçada do sistema público de saúde, independente do motivo, o governo encaminhará o paciente para uma rede particular para realizar o tratamento.

Sendo assim, o beneficiário utilizou o sistema privado de saúde para o tratamento, porém quem arca com os custos é o próprio governo. Assim, existe esse complemento entre o SUS e a esfera privada de saúde.

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