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O que fazer quando o plano de saúde não cobre exame?

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Muitas pessoas pagam o plano de saúde a vida inteira, porém quando mais precisam não podem contar com a cobertura da operadora. É preciso estar bem informado para fazer valer os seus direitos. Saiba como proceder quando o plano de saúde não cobre exame ou qualquer procedimento.

Veja abaixo os tópicos que vamos abordar neste conteúdo:

  1. Plano de saúde não cobre exame: o que é a segmentação assistencial?
  2. Plano de saúde não cobre exame: o que é o Rol de Procedimentos da ANS?
  3. Plano de saúde não cobre exame: existe limite de consultas e exames?
  4. Em quais situações o plano de saúde não cobre exame?
  5. Como agir quando o plano de saúde não cobre exame?
  6. Procurando um plano de saúde com o qual você possa contar? Vem pra Sami

Plano de saúde não cobre exame: o que é a segmentação assistencial?

Antes de ter que lidar com um plano de saúde que não cobre exame, é preciso verificar, no momento da contratação, se a segmentação assistencial atende às suas necessidades. Ela é composta por classificações que determinam o que é coberto pela operadora. Veja quais são os tipos de segmentação assistencial disponíveis:

  • Ambulatorial compreende consultas, exames e terapias, sem internações;
  • Hospitalar sem obstetrícia – internação sem cobertura para parto;
  • Hospitalar com obstetríciapré-natal, internação, parto e assistência durante os  primeiros 30 dias de vida do recém-nascido;
  • Exclusivamente odontológico – consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência, exames auxiliares ou complementares e tratamentos indicados pelo dentista;
  • Referênciaengloba assistência ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria.

Plano de saúde não cobre exame: o que é o Rol de Procedimentos da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é uma lista de consultas, exames e tratamentos a serem cobertos obrigatoriamente pela operadora de acordo com cada tipo de plano de saúde, seja ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Esses procedimentos são considerados, pela agência reguladora, indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, conforme determina a lei 9.656/98.

Atenção! Atualizado a cada dois anos, o Rol de Procedimentos da ANS é válido para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999. Planos contratados antes dessa data também têm direito, mas apenas aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Sendo assim, soma-se às coberturas previstas no contrato original.

No caso de plano de saúde antigo e não adaptado, a cobertura é a que está determinada no contrato. Mas, a qualquer momento, ele poderá ser adaptado ou migrado e passar a ter a cobertura dos planos novos, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999.

Plano de saúde não cobre exame: existe limite de consultas e exames?

Não há limite para a cobertura de consultas médicas e fisioterápicas, exames e dias de internação, mesmo que seja em leitos de alta tecnologia, como UTI/ CTI. 

Existem exceções apenas para os seguintes serviços:

  • Psicoterapia – 40 sessões por ano; 
  • Terapia ocupacional – 40 sessões por ano; 
  • Nutrição – 18 sessões por ano;
  • Fonoaudiologia 48 sessões por ano.

Em quais situações o plano de saúde não cobre exame?

O Rol de Procedimentos da ANS estabelece a cobertura mínima a ser oferecida pelo plano de saúde. Ou seja, se você tem indicação médica para realizar algum procedimento que não está no rol não significa que a operadora não deve cobri-lo. Somente o médico é capaz de determinar o que é melhor para você, não cabe ao plano de saúde interferir.

É importante saber que a operadora não pode reprovar atendimento inclusive em situações mais delicadas, como:

Tratamento oncológico – quimioterapia, radioterapia e/ ou cirurgia, por exemplo. Verifique as condições e a cobertura do tipo de plano contratado (ambulatorial/hospitalar).

Medicamento quimioterápico oral fora do ambiente hospitalar – a cobertura de tratamento de câncer à base de medicamentos orais de administração domiciliar é obrigatória desde janeiro de 2014. 

Atenção! Em maio do mesmo ano, os planos também passaram a cobrir medicamentos para controlar de efeitos colaterais comuns no tratamento oncológico, como náuseas, por exemplo. Para conseguir estes medicamentos, solicite ao plano de saúde, com a receita médica.

PET/ CT – a cobertura do exame de imagem é obrigatória em casos de linfoma, câncer pulmonar de células não pequenas, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama metastático, câncer de cabeça e pescoço, câncer de esôfago localmente avançado, melanoma e câncer de colorretal.

Mamografia – a cobertura do exame é obrigatória para mulheres entre 40 e 69 anos de idade. Mas não significa que não possa ser solicitada para mulheres mais jovens.

Transplante de medula óssea – os transplantes autólogos, quando a medula do próprio paciente é utilizada, e os alogênicos aparentados, quando a medula é doada por um familiar, são cobertos pelo plano de saúde. 

Atenção! No caso de outros tipos de transplante, como o alogênico não-aparentado ou com células do cordão umbilical, deve-se fazer a solicitação para o plano. Se for negado, o paciente tem a opção de recorrer à Justiça.

Como agir quando o plano de saúde não cobre exame?

  1. A operadora deverá documentar por escrito, detalhadamente, o motivo da negativa, em linguagem clara e adequada, no prazo máximo de 48 horas, com a indicação da cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Você pode solicitar que essas informações sejam enviadas por e-mail.
  2. Com o detalhamento da negativa, você pode fazer uma reclamação junto à ANS. A operadora terá cinco dias para responder à queixa. 
  3. Caso não haja resposta, a ANS abrirá processo administrativo para verificar a ocorrência de infração por parte da operadora. As denúncias podem ser feitas pelo 0800-701-9656 ou site da ANS
  4. Se o retorno da reclamação junto à ANS demorar muito ou se você não estiver satisfeito, pode recorrer à Justiça para solicitar a cobertura do procedimento.

Procurando um plano de saúde com o qual você possa contar? Vem pra Sami

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