Entenda por que o plano de saúde para pessoa física é tão caro

Pesquisa daqui, pesquisa dali e a constatação é uma só: é muito difícil contratar um plano de saúde individual. Além da escassez de oferta dessa modalidade de contratação por parte das operadoras, há um outro fator determinante para isso: as poucas opções disponíveis têm um preço bem alto. E a pergunta que fica é: por que o plano de saúde para pessoa física é tão caro?

Vamos entender melhor essa situação?

O mercado de planos de saúde no Brasil

Para explicar as razões dos altos valores cobrados pelos planos de saúde, antes a gente vai precisar falar sobre este mercado no país. Por definição, plano de saúde é o serviço oferecido por operadoras e empresas privadas, com objetivo de prestar assistência médica e hospitalar.

No Brasil, o mercado de planos de saúde surgiu nos anos 50, quando algumas empresas começaram a usar seus próprios recursos para oferecer assistência médica aos seus funcionários. Nessa época, esse tipo de serviço não tinha nenhuma regulamentação.

Foi só em 1988, com a nova Constituição Federal, que a oferta de assistência de saúde por empresas privadas foi assegurada, sob o controle do Estado. Dez anos mais tarde, o segmento teve outro marco relevante, quando foi publicada a Lei nº 9.656.

Conhecida como a “Lei dos Planos de Saúde”, ela definiu as regras de funcionamento da saúde suplementar. Até então, os beneficiários de planos contavam apenas com o Código de Defesa do Consumidor para cuidar de seus interesses.

Já em 2000, mais um acontecimento importante: com a Lei nº 9.961, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Vinculada ao Ministério da Saúde, a ANS é a agência reguladora responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.

Atualmente, há cerca de 51 milhões de beneficiários de planos de saúde em nosso país. Isso equivale a dizer que apenas 26% da nossa população tem acesso à assistência médica privada.  

E mais: segundo a ANS, do total de planos dos brasileiros, menos de 20% foram contratados por pessoa física. Isso indica que as contratações feitas por pessoas jurídicas correspondem a uma parcela quatro vezes maior.

Mas qual a relação entre esses números e o alto custo dos planos para pessoa física? Por que tanta diferença para o preço dos planos para empresas? Continue lendo que a gente vai detalhar melhor…

Qual a diferença entre plano de saúde individual e plano de saúde coletivo?

Conforme estabelecido pela Lei 9.656/98, a contratação de planos de saúde pode ser feita de forma individual ou coletiva.

Os planos de saúde individuais são aqueles que podem ser adquiridos por pessoas físicas. Neste caso, a contratação é feita diretamente com a operadora que comercializa os planos ou através de um corretor autorizado, que atua como intermediário entre o cliente e a operadora de saúde.

Por outro lado, os planos de saúde coletivos podem ser de dois tipos: empresarial ou por adesão. Ambos são voltados para pessoa jurídica, mas têm algumas diferenças.

O plano coletivo empresarial é voltado para empresas em benefício dos seus colaboradores (e, em alguns casos, dos dependentes deles também). Por isso, é necessário que o beneficiário desse plano seja vinculado a uma pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. Também estão incluídos nesse grupo os planos de saúde MEI.

Já o plano coletivo por adesão é direcionado aos conselhos, associações, entidades de classes ou sindicatos. Dessa forma, é necessário estar vinculado a uma empresa jurídica dessa natureza para ser beneficiário desse tipo de plano. Não por acaso, essa modalidade é muito utilizada por autônomos e profissionais liberais.

Como o valor dos planos varia de acordo com o contrato, o plano de saúde coletivo, seja ele empresarial ou por adesão, acaba tendo um valor melhor por causa do maior número de beneficiários. Quanto mais gente aderindo ao contrato, maior será a possibilidade de a pessoa jurídica contratante negociar melhores preços.

Esse é um dos motivos que tornam o plano de saúde para pessoa física mais caros. Mas não é o único…

Por que é tão difícil contratar planos de saúde para pessoas físicas?

Os planos de saúde individuais e coletivos têm outras diferenças que impactam no valor final a ser pago por um ou outro. Além delas, vamos falar da sinistralidade, que também influencia diretamente no custo dos planos.

Índice de reajuste

Apesar de ambos serem regulados pela ANS, apenas o valor do reajuste do plano de saúde individual é definido pela agência.

Em 2019, por exemplo, o índice máximo de reajuste anual autorizado para os planos de pessoa física foi de 7,35%. Já os planos coletivos empresariais ou por adesão tiveram alta de até 20%.

Esse é mais um fator que faz com que a oferta de planos de saúde individuais não seja considerada atraente. Com o atual modelo de negócio das operadoras, o valor dos reajustes autorizados pela ANS não cobrem o aumento dos custos.

Regras mais rígidas para a rescisão

Além de determinar os índices de reajuste, a ANS ainda estabelece regras bem mais rígidas em relação à rescisão dos contratos individuais, em comparação com o cancelamento do plano empresarial. Com isso, as operadoras só podem cancelar os planos de saúde de pessoa física em caso de fraude e/ou falta de pagamento do beneficiário.

Dessa forma, ainda que contrato individual não tenha uma margem atraente, a rescisão unilateral só pode acontecer se for solicitada pelo beneficiário.

Isso não acontece no caso dos planos coletivos. Se a operadora entender que determinado contrato não é mais interessante, ela pode optar por rescindir o contrato. De acordo com a ANS, essa rescisão poderá acontecer:

• Sem nenhum motivo em especial, após vigência de pelo menos um ano do contrato. Porém, a operadora precisa notificar a empresa contratante com, no mínimo, 60 dias de antecedência;
• Por alguma causa prevista em contrato. Neste caso, o cancelamento contratual pode ser feito com menos de 12 meses de vigência;
• Sem motivo em particular, antes de complementar a vigência de um ano. Aqui, a empresa contratante pode cobrar uma multa da operadora (caso essa penalidade esteja prevista em contrato).

Perfil do beneficiário

Outro motivo que gera o desinteresse das operadoras de saúde pelos planos para pessoas físicas é o perfil de quem costuma fazer esse tipo de contratação.

Considerando os altos valores praticados, geralmente quem se dispõe a pagar por um plano individual são as pessoas que necessitam de tratamento médico frequente ou permanente, como doentes crônicos, beneficiários com filhos pequenos ou idosos.

Todos são considerados clientes que usam muito os serviços de assistência médica. Como o custo-benefício acaba não sendo tão bom para as operadoras, o foco estratégico delas acaba determinando a oferta apenas de planos de saúde coletivos – sejam eles empresariais ou por adesão.

O uso indiscriminado do plano de saúde, aliás, pesa bastante no valor dos planos. Por isso, precisamos falar sobre a sinistralidade…

Índice de sinistralidade no plano de saúde

A sinistralidade é mais um fator que conta muito não só no valor final do plano de saúde como também nos reajustes que ele sofre. Mas, ao contrário de outros fatores, o beneficiário pode contribuir diretamente para que esse impacto seja menor.

Basicamente, sinistro é o nome dado a cada uso que alguém faz dos planos de saúde. Isso vale tanto para o procedimento mais simples quanto para o mais complexo.

Ou seja: se você vai a uma consulta, isso é um sinistro. Se você faz um exame de sangue, um raio-x e uma ressonância, são contabilizados três sinistros.

Cada sinistro gera um custo menor ou maior, que é cobrado tanto das operadoras quanto dos contratantes (sejam eles pessoas físicas ou jurídicas). E é com base na sinistralidade que uma operadora avalia um contrato. Em caso de valores excessivos desse índice, o reajuste também será alto.

Como é calculado o índice de sinistralidade

A fórmula utilizada para calcular o índice de sinistralidade é: 

Sinistralidade (%) = (sinistro ÷ prêmio) × 100

Na fórmula, o sinistro equivale ao valor gasto com os beneficiários do plano; já o prêmio é o valor que a operadora recebe dos usuários.

Vamos a um exemplo:

Digamos que uma empresa paga R$ 100 mil a uma operadora pelo plano de seus colaboradores. Estes, por sua vez, geram um gasto de R$ 190 mil em sinistros (consultas, exames, internações etc). 

Neste exemplo, sinistralidade será de 190%, que corresponde a:

Sinistralidade (%) = (190.000 ÷ 100.000) × 100

É por isso que o uso indiscriminado do plano de saúde é tão prejudicial. A falta de orientação adequada aos beneficiários gera um volume enorme de consultas e exames feitos sem necessidade.

Uma forma de evitar isso é usar o plano de forma consciente, priorizando as ações preventivas de saúde e a coordenação do cuidado.

Afinal, quando a conta chega alta, todo mundo sofre com isso: beneficiários, contratantes, credenciados e operadoras de saúde.

É por isso que os planos de saúde para pessoa física são tão caros…

Por todos esses fatores, oferecer um plano de saúde para pessoa física com valor de mercado competitivo e que também caiba no bolso do consumidor é praticamente inviável.

Desde a legislação até o perfil de uso dos beneficiários, há muitas razões para que este tipo de plano seja um produto cada vez mais difícil de achar no portfólio das operadoras de plano de saúde.

Agora você já porque o plano de saúde individual não só é muito caro, mas também um produto cada vez mais raro no mercado.

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