O setor privado de saúde teve um crescimento considerável na quantidade de beneficiários na comparação entre maio de 2020 e o mesmo mês em 2021. Porém, apesar da melhora, ter um plano de saúde no Brasil ainda é um privilégio de poucos.
De acordo com a Nota de Acompanhamento de Beneficiários (NAB) do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, o setor privado teve um aumento de 4% de beneficiários no período de 12 meses. Com isso, o número de cidadãos que não precisam recorrer unicamente ao sistema público de saúde passou a ser de 48,1 milhões.
O aumento é empolgante para a rede privada, porém, se analisarmos toda a população brasileira, chegamos ao dado de que apenas 22,8% dela está representada nesses poucos mais de 48 milhões de pessoas.
E o principal motivo para essa baixa adesão é o alto custo dos planos de saúde.
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Mas por que os planos de saúde são tão caros e, por consequência, pouco acessíveis à população? Neste post vamos entender quais são os fatores que elevam os custos dos planos de saúde privados aos atuais valores. Veja abaixo os tópicos que vamos abordar.
- Sistema de remuneração dos planos de saúde
- Pouco foco em medicina preventiva e na atenção primária
- Fraudes e desperdícios
- Reajustes altos devido a alta sinistralidade
- Procurando um plano de saúde bom que cabe no seu bolso? Vem pra Sami!
Sistema de remuneração dos planos de saúde
Atualmente no Brasil o sistema de remuneração mais utilizado pelas operadoras de saúde é o Fee For Service (FFS). Basicamente, nesse modelo, cada procedimento realizado — desde consultas até internações — possui um valor definido que será remunerado ao profissional e rede credenciada de saúde.
Isso significa que, quanto mais sinistros (procedimentos de uma forma geral que serão arcados pelo plano de saúde) forem abertos pelo beneficiário, maior o gasto que a rede operadora terá para realizar a remuneração aos profissionais ou órgãos competentes.
Isso cria um ciclo vicioso de gastos elevados envolvendo beneficiários, médicos, redes credenciadas e operadoras de planos de saúde. E esse ciclo está diretamente envolvido com a qualidade do serviço prestado ao contratante do convênio.
Exemplificando: se um médico e uma rede credenciada são remunerados de acordo com a quantidade de atendimentos que são realizados, a tendência é que sejam marcadas diversas consultas para um mesmo dia. Assim, o profissional atenderá mais pessoas pessoas e a operadora de saúde deverá remunerar essa quantidade de atendimento.
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No Brasil, o paciente virou matéria-prima em grandes linhas de produção
Isso torna o atendimento quase impessoal e extremamente defasado, uma vez que é praticamente impossível para um só profissional, num período determinado de um dia, atender de forma adequada, realizar o diagnóstico e fazer a orientação de tratamento de maneira assertiva para o paciente.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) trouxe à tona um estudo sobre o FFS dos Estados Unidos e fez um paralelo com a situação do Brasil, que nesse caso é extremamente semelhante quando falamos do sistema privado de saúde.
Resumidamente, o estudo diz que a realização de mais procedimentos e, consequentemente, maiores gastos não levam a melhores resultados em saúde nos pacientes. E que um profissional que optar por uma prestação de melhor qualidade pode inclusive ser “penalizado” financeiramente, pois indicaria menos exames, consultas e procedimentos, logo, receberia menos.
O bom atendimento e diagnóstico do paciente pode indicar uma redução de erros e complicações, que provavelmente reduziria os gastos com saúde. Em contrapartida, as margens operacionais dos prestadores de serviço também seriam reduzidas e a parte financeira também. Ou seja: um paciente saudável não é rentável para esse sistema de remuneração da saúde suplementar.
Existe um debate no âmbito da saúde suplementar que busca alternativas de remuneração aos profissionais e redes credenciadas das operadoras de saúde, a fim de aumentar o nível de qualidade de atendimento aos beneficiários. Na Sami essa preocupação é recorrente e de suma importância, por isso, remuneramos nossa rede credenciada — os chamados Parceiros Clínicos — com a intenção de manter nossos membros saudáveis, e não a cada atendimento.
Pouco foco em medicina preventiva e na atenção primária
Um caminho para reduzir os gastos das operadoras com a remuneração das redes credenciadas e profissionais e, por consequência, diminuir o valor do plano de saúde é a atenção à saúde primária.
A atenção primária tem a capacidade de melhorar a qualidade do atendimento à saúde do beneficiário e, de quebra, garantir um maior controle dos custos assistenciais. É por meio dela que os atendimentos são organizados e geralmente está sob a tutela de um médico de família.
A saúde primária é mais comum e geralmente associada ao Sistema Único de Saúde (SUS). E essa associação acaba sendo um empecilho, pois muitos beneficiários não dão a devida credibilidade para esse serviço por conta dessa semelhança com o sistema público de saúde. Assim, operadoras pouco adotam essa modalidade nos convênios.
O médico de família tem a capacidade de resolver grande parcela das queixas apresentadas pelos beneficiários, indicando qual o melhor caminho para dar continuidade ao tratamento e evitar consultas, exames e procedimentos desnecessários.
Soma-se a isso o fato de que os profissionais que trabalham com a atenção primária são mal remunerados, o que causa uma escassez de médicos na área.
Fraudes e desperdícios
Dois problemas gritantes e que assolam a saúde suplementar são os desperdícios de gastos médico-hospitalares e as fraudes, que são responsáveis por verdadeiros rombos financeiros para as operadoras de saúde — e que, lá na frente, refletem diretamente no bolso do beneficiário.
De acordo com um relatório do IESS, em 2017, quase R$ 28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do País com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários.
Esse relatório tem como base um estudo da Funenseg (2006). Nele, é apresentado que nos planos de saúde privados, “de 10% a 15% dos reembolsos pedidos são indevidos, de 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários”.
Isso recai diretamente sobre o valor do plano de saúde que o beneficiário tem que pagar. Uma vez que a operadora de saúde tem gastos elevados que não deveriam existir, para conseguir dar conta desses custos, naturalmente o valor dos preços de saúde e seus respectivos reajustes serão sempre mais agressivos.
Reajustes altos devido a alta sinistralidade
Outro fator determinante para encarecer os planos de saúde privados são os reajustes anuais. Quem define o reajuste dos planos de saúde é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O órgão é responsável por regular tanto os valores dos planos individuais e familiares, quanto dos coletivos, nos quais se encaixam os planos empresariais ou por adesão.
Há ainda duas possibilidades de reajustes que as operadoras dos planos de saúde podem aplicar: reajuste por faixa etária, que varia de acordo com a idade do beneficiário e tem regras estabelecidas pela ANS; por sinistralidade, que basicamente indica que o número de “sinistros” (exames, procedimentos ou atendimentos) foi maior do que o previsto dentro de um determinado período — a sinistralidade costuma ser calculada nos contratos dos planos de saúde.
Dados recentes inclusive mostram uma extrema insatisfação do beneficiário com o reajuste dos planos de saúde entre janeiro e março de 2021. Na ANS (Agência Nacional de Saúde), foram registradas 1.905 reclamações nesse período, contra 876 no mesmo intervalo de tempo do ano passado.
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O que é a Sami e quais nossas vantagens sobre os planos de saúde tradicionais
Como você viu acima, o mercado de planos de saúde no Brasil tem muitos problemas – e é para solucioná-los que a Sami foi criada. Nossa missão é oferecer saúde de verdade e de qualidade com um preço justo.
Cada um de nossos membros tem acesso ao seu Time de Saúde, com médico pessoal e time de enfermagem que conhecem você de verdade e que fazem o cuidado coordenado da sua saúde junto com você e os especialistas necessários. Aqui na Sami tratamos você como uma pessoa única e não como uma mercadoria ou um número.
Nossa rede credenciada, os Parceiros Clínicos da Sami, inclui hospitais, maternidades, clínicas e laboratórios de qualidade reconhecida e que são remunerados pela Sami de acordo com a qualidade do tratamento, não da quantidade. Ela inclui opções como Beneficência Portuguesa, Hospital 9 de Julho, maternidades Santa Joana e Santa Izildinha, laboratórios Labi, entre outros.
Além disso, a Sami tem o objetivo de promover a sua saúde, não somente tratar as suas doenças. Por isso, criamos a nossa Rede de Hábitos Saudáveis, com o aplicativo de academias e exercícios Gympass e adicionais exclusivos como meditação guiada, yoga, exercícios de mindfulness e até terapia digital – tudo grátis, já incluído no plano.
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