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Por que plano de saúde é tão caro?

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O setor privado de saúde teve um crescimento considerável na quantidade de beneficiários na comparação entre maio de 2020 e o mesmo mês em 2021. Porém, apesar da melhora, ter um plano de saúde no Brasil ainda é um privilégio de poucos. 

De acordo com a Nota de Acompanhamento de Beneficiários (NAB) do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, o setor privado teve um aumento de 4% de beneficiários no período de 12 meses. Com isso, o número de cidadãos que não precisam recorrer unicamente ao sistema público de saúde passou a ser de 48,1 milhões.

O aumento é empolgante para a rede privada, porém, se analisarmos toda a população brasileira, chegamos ao dado de que apenas 22,8% dela está representada nesses poucos mais de 48 milhões de pessoas.

E o principal motivo para essa baixa adesão é o alto custo dos planos de saúde.

Mas por que os planos de saúde são tão caros e, por consequência, pouco acessíveis à população? Neste post vamos entender quais são os fatores que elevam os custos dos planos de saúde privados aos atuais valores. Veja abaixo os tópicos que vamos abordar.

  1. Sistema de remuneração dos planos de saúde
  2. Pouco foco em medicina preventiva e na atenção primária
  3. Fraudes e desperdícios
  4. Reajustes altos devido a alta sinistralidade
  5. Procurando um plano de saúde bom que cabe no seu bolso? Vem pra Sami!

Sistema de remuneração dos planos de saúde

Atualmente no Brasil o sistema de remuneração mais utilizado pelas operadoras de saúde é o Fee For Service (FFS). Basicamente, nesse modelo, cada procedimento realizado — desde consultas até internações — possui um valor definido que será remunerado ao profissional e rede credenciada de saúde.

Isso significa que, quanto mais sinistros (procedimentos de uma forma geral que serão arcados pelo plano de saúde) forem abertos pelo beneficiário, maior o gasto que a rede operadora terá para realizar a remuneração aos profissionais ou órgãos competentes.

Isso cria um ciclo vicioso de gastos elevados envolvendo beneficiários, médicos, redes credenciadas e operadoras de planos de saúde. E esse ciclo está diretamente envolvido com a qualidade do serviço prestado ao contratante do convênio.

Exemplificando: se um médico e uma rede credenciada são remunerados de acordo com a quantidade de atendimentos que são realizados, a tendência é que sejam marcadas diversas consultas para um mesmo dia. Assim, o profissional atenderá mais pessoas pessoas e a operadora de saúde deverá remunerar essa quantidade de atendimento.

Isso torna o atendimento quase impessoal e extremamente defasado, uma vez que é praticamente impossível para um só profissional, num período determinado de um dia, atender de forma adequada, realizar o diagnóstico e fazer a orientação de tratamento de maneira assertiva para o paciente.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) trouxe à tona um estudo sobre o FFS dos Estados Unidos e fez um paralelo com a situação do Brasil, que nesse caso é extremamente semelhante quando falamos do sistema privado de saúde.

Resumidamente, o estudo diz que a realização de mais procedimentos e, consequentemente, maiores gastos não levam a melhores resultados em saúde nos pacientes. E que um profissional que optar por uma prestação de melhor qualidade pode inclusive ser “penalizado” financeiramente, pois indicaria menos exames, consultas e procedimentos, logo, receberia menos.

O bom atendimento e diagnóstico do paciente pode indicar uma redução de erros e complicações, que provavelmente reduziria os gastos com saúde. Em contrapartida, as margens operacionais dos prestadores de serviço também seriam reduzidas e a parte financeira também. Ou seja: um paciente saudável não é rentável para esse sistema de remuneração da saúde suplementar.

Existe um debate no âmbito da saúde suplementar que busca alternativas de remuneração aos profissionais e redes credenciadas das operadoras de saúde, a fim de aumentar o nível de qualidade de atendimento aos beneficiários. Na Sami essa preocupação é recorrente e de suma importância, por isso, remuneramos nossa rede credenciada — os chamados Parceiros Clínicos — com a intenção de manter nossos membros saudáveis, e não a cada atendimento.

Pouco foco em medicina preventiva e na atenção primária

Um caminho para reduzir os gastos das operadoras com a remuneração das redes credenciadas e profissionais e, por consequência, diminuir o valor do plano de saúde é a atenção à saúde primária.

A atenção primária tem a capacidade de melhorar a qualidade do atendimento à saúde do beneficiário e, de quebra, garantir um maior controle dos custos assistenciais. É por meio dela que os atendimentos são organizados e geralmente está sob a tutela de um médico de família.

A saúde primária é mais comum e geralmente associada ao Sistema Único de Saúde (SUS). E essa associação acaba sendo um empecilho, pois muitos beneficiários não dão a devida credibilidade para esse serviço por conta dessa semelhança com o sistema público de saúde. Assim, operadoras pouco adotam essa modalidade nos convênios.

O médico de família tem a capacidade de resolver grande parcela das queixas apresentadas pelos beneficiários, indicando qual o melhor caminho para dar continuidade ao tratamento e evitar consultas, exames e procedimentos desnecessários.

Soma-se a isso o fato de que os profissionais que trabalham com a atenção primária são mal remunerados, o que causa uma escassez de médicos na área. 

Fraudes e desperdícios

Dois problemas gritantes e que assolam a saúde suplementar são os desperdícios de gastos médico-hospitalares e as fraudes, que são responsáveis por verdadeiros rombos financeiros para as operadoras de saúde — e que, lá na frente, refletem diretamente no bolso do beneficiário.

De acordo com um relatório do IESS, em 2017, quase R$ 28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do País com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários.

Esse relatório tem como base um estudo da Funenseg (2006). Nele, é apresentado que nos planos de saúde privados, “de 10% a 15% dos reembolsos pedidos são indevidos, de 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários”.

Isso recai diretamente sobre o valor do plano de saúde que o beneficiário tem que pagar. Uma vez que a operadora de saúde tem gastos elevados que não deveriam existir, para conseguir dar conta desses custos, naturalmente o valor dos preços de saúde e seus respectivos reajustes serão sempre mais agressivos.

Reajustes altos devido a alta sinistralidade

Outro fator determinante para encarecer os planos de saúde privados são os reajustes anuais. Quem define o reajuste dos planos de saúde é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O órgão é responsável por regular tanto os valores dos planos individuais e familiares, quanto dos coletivos, nos quais se encaixam os planos empresariais ou por adesão.

Há ainda duas possibilidades de reajustes que as operadoras dos planos de saúde podem aplicar: reajuste por faixa etária, que varia de acordo com a idade do beneficiário e tem regras estabelecidas pela ANS; por sinistralidade, que basicamente indica que o número de “sinistros” (exames, procedimentos ou atendimentos) foi maior do que o previsto dentro de um determinado período — a sinistralidade costuma ser calculada nos contratos dos planos de saúde.

Dados recentes inclusive mostram uma extrema insatisfação do beneficiário com o reajuste dos planos de saúde entre janeiro e março de 2021. Na ANS (Agência Nacional de Saúde), foram registradas 1.905 reclamações nesse período, contra 876 no mesmo intervalo de tempo do ano passado.

Procurando um plano de saúde bom que cabe no seu bolso? Vem pra Sami!

Como você viu acima, o mercado de planos de saúde no Brasil tem muitos problemas – e é para solucioná-los que a Sami foi criada. Nossa missão é oferecer saúde de verdade e de qualidade com um preço justo.

Cada um de nossos membros tem acesso ao seu Time de Saúde, com médico pessoal e time de enfermagem que conhecem você de verdade e que fazem o cuidado coordenado da sua saúde junto com você e os especialistas necessários. Aqui na Sami tratamos você como uma pessoa única e não como uma mercadoria ou um número.

Nossa rede credenciada, os Parceiros Clínicos da Sami, inclui hospitais, maternidades, clínicas e laboratórios de qualidade reconhecida e que são remunerados pela Sami de acordo com a qualidade do tratamento, não da quantidade. Ela inclui opções como Beneficência Portuguesa, Hospital Oswaldo Cruz (unidade Vergueiro), maternidades Santa Joana e Santa Izildinha, clínicas DaVita, laboratórios Labi, entre outros.

Além disso, a Sami tem o objetivo de promover a sua saúde, não somente tratar as suas doenças. Por isso, criamos a nossa Rede de Hábitos Saudáveis, com o aplicativo de academias e exercícios Gympass e o aplicativo de saúde mental Vitalk.

Clique no botão abaixo e faça uma cotação. Nossos planos são para MEI e PJ a partir de 1 pessoa nas cidades de São Paulo, Guarulhos, Osasco, Taboão da Serra e no ABC, com preços a partir de R$ 172 por mês por pessoa.

Sami Plano de Saúde Empresarial

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