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O que é sinistralidade no plano de saúde e como ela afeta o seu negócio

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Um plano de saúde empresarial é, hoje mais do que nunca, um dos grandes atrativos que uma empresa pode oferecer na hora de recrutar um novo funcionário.

Devido aos altos valores para a contratação de um convênio médico particular, apenas 22,5% da população não dispõe apenas do sistema público de saúde para suprir necessidades médicas — dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Mas os planos de saúde não indicam gastos elevados apenas para as pessoas físicas. O valor de ter um funcionário que receba como benefício um convênio no sistema privado de saúde impacta diretamente no orçamento de uma empresa, principalmente por conta dos reajustes.

E um dos principais fatores no reajuste é o índice de sinistralidade no plano de saúde.

Mas afinal, você já ouviu falar em sinistralidade no mundo dos planos de saúde? Sabe como ela é capaz de afetar diretamente o quanto sua empresa paga nele?

Nesse texto vamos falar um pouco sobre esse aspecto que está presente em todo universo da saúde privada, entender quem determina a sinistralidade de uma organização, como é calculada a taxa e o reajuste também.

Nesse texto abordaremos os seguintes tópicos:

  1. Sinistralidade: o que é?
  2. Como é calculada a taxa de sinistralidade do plano de saúde?
  3. Como a sinistralidade afeta o reajuste do plano?
  4. Como controlar a sinistralidade do meu negócio?
  5. Procurando plano de saúde? Vem pra Sami

Sinistralidade: o que é?

Quando um beneficiário precisa marcar uma consulta médica para investigar algum problema ou precisa realizar qualquer procedimento clínico decorrente de uma condição ou orientação do médico, é aberto um sinistro.

Esse sinistro gera um custo para a operadora do plano de saúde. A relação de vezes que uma pessoa aciona o sistema de saúde, é aberto um sinistro e o prêmio — valor que a empresa paga à seguradora — é quem determina o índice de sinistralidade.  

Na prática, a ideia é que quanto mais o beneficiário de uma empresa precisa ou quer dispor dos serviços do plano de saúde, mais gastos a seguradora terá para atender aos sinistros que serão abertos e isso terá peso na hora de calcular a taxa de sinistralidade no plano de saúde e, consequentemente, o reajuste que a empresa terá que bancar para continuar fornecendo o benefício para o funcionário.

Como é calculada a taxa de sinistralidade do plano de saúde?

No contrato entre operadora e empresa está estabelecida uma mensalidade. Esta mensalidade é referente a uma estimativa previamente calculada dos custos que os beneficiários vão dar para o plano de saúde.

No decorrer de um ano de contrato, são somados todos os sinistros dos funcionários que utilizaram o convênio, divide-se esse valor pela soma das mensalidades e multiplica por 100 para chegar à porcentagem do índice de sinistralidade.

Para ficar mais fácil de entender, vamos utilizar um exemplo.

Imagine que uma empresa contrata os serviços de um plano de saúde para seus funcionários no valor anual da somatória das mensalidades de R$ 100 mil. Ao longo desse ano, os beneficiários que integram esse contrato gastam o total de R$ 130 mil em sinistros. Assim, para calcular o índice de sinistralidade faz-se a seguinte conta:

(Valor de sinistros ao decorrer do período do contrato / Somatória das mensalidades pagas pela empresa) x 100 = taxa de sinistralidade (%).

No exemplo acima teríamos: (R$ 130 mil / R$ 100 mil) = 1,3 x 100 = 130%. Esse valor seria o índice de sinistralidade que os funcionários da empresa teriam somado no decorrer do contrato, o que indicaria que os gastos da empresa foram 30% acima do que ela pagou à operadora no período estipulado.

É possível solicitar para as operadoras de plano de saúde um relatório de sinistralidade do seu negócio, para acompanhar mais de perto a saúde do plano da sua empresa.

Como a sinistralidade afeta o reajuste do plano?

Ao fazer o cálculo de sinistralidade, a operadora consegue considerar se o índice está dentro do normal ou se o contrato firmado com a empresa está gerando mais custos do que lucro para ela.

A maioria dos planos de saúde considera normal a taxa na casa dos 80% no índice de sinistralidade. Em uma situação hipotética, como a apresentada no tópico acima, em que a taxa seja de 130%, certamente a empresa seria impactada com um reajuste mais robusto no ano seguinte — impactando diretamente no orçamento da organização.

Como controlar a sinistralidade do meu negócio?

Garantir o bem-estar e se preocupar com a saúde do funcionário não são coisas que estão na contramão quando pensamos em manter os índices de sinistralidade baixos em uma empresa. Na verdade são dois aspectos que podem e devem andar juntos para o bom funcionamento da organização.

O beneficiário tem todo o direito de usufruir do plano de saúde, um direito conquistado e disponível para que ele possa utilizá-lo. O importante é que ele seja orientado para fazer esse usufruto da maneira mais adequada. 

Para isso, existem algumas ações que as empresas podem fazer para manter o seu funcionário feliz, saudável e, ao mesmo tempo, com baixo índice de sinistralidade no plano de saúde.

Invista em campanhas de saúde

Aproveitar campanhas do governo, como Novembro Azul e Outubro Rosa, para criar ações de saúde dentro da própria empresa, com o intuito de conscientizar e incentivar os funcionários a realizarem exames específicos e pontuais. 

Conscientize que prevenir é melhor que tratar

A ideia de prevenir ao invés de tratar é um dos pilares para que a taxa de sinistralidade seja menor nos planos de saúde coletivos das empresas e, de quebra, que o beneficiário tenha menos problemas clínicos.

Um funcionário que faz um check-up geral, de forma periódica, sob a orientação de um bom profissional de saúde, pode evitar que uma doença pré-existente ou um pequeno problema se torne algo muito maior no futuro.

Essa é uma das vantagens do modelo da Atenção Primária, que realiza o cuidado coordenado da saúde de uma população. Quando você tem um médico de confiança que conhece você de verdade e por completo, você tem confiança de quais exames e procedimentos são mais necessários.

A empresa pode criar ações focadas no bem-estar dos trabalhadores e conscientizar a importância de realizar exames periódicos, além de medidas como implementar ginástica laboral para prevenir problemas físicos oriundos do trabalho, como lesão por esforço repetitivo (LER), por exemplo.

Se o beneficiário usar o convênio apenas na hora de perceber uma queixa, pode acumular diversas consultas e procedimentos, ou seja, vários sinistros. Além de ser algo mais perigoso para a saúde da própria pessoa.

Estimule hábitos saudáveis

Comer bem, praticar exercícios e meditar são quase um mantra para o estilo de vida saudável que muitos especialistas defendem. Trabalhar corpo e mente em prol do bem-estar. E existe uma forma de a própria empresa estimular que os funcionários adquiram esses hábitos.

Planejar ações periódicas que incentivem os funcionários a trabalhar a mente com desafios de meditação; criar um cardápio equilibrado e regrado no refeitório da empresa; firmar parceria com empresas do universo fitness, são alguns exemplos de ações que as organizações podem fazer visando estimular hábitos mais saudáveis nos seus funcionários.

Afinal, funcionários saudáveis e bem orientados em como utilizar de forma adequada o plano de saúde, não só influenciarão no índice de sinistralidade de uma empresa, como também serão profissionais mais realizados e com mais potencial para desempenhar em alto rendimento.

Procurando plano de saúde? Vem pra Sami

Aqui na Sami, acreditamos que um plano de saúde pode ser muito mais que somente uma carteirinha. Nosso objetivo é cuidar de verdade e por completo da saúde dos nossos membros e não de suas doenças.

Cada um de nossos membros tem acesso ao seu Time de Saúde, com médicos e enfermeiros que conhecem você de verdade e fazem o cuidado coordenado da sua saúde junto com você e os especialistas necessários.

Nossa rede credenciada, os Parceiros Clínicos da Sami, conta com opções de hospitais, maternidades e laboratórios de qualidade reconhecida, como o Hospital Oswaldo Cruz (unidade Vergueiro), Beneficência Portuguesa, Maternidade Santa Izildinha, laboratórios Labi, entre outros.

Aqui na Sami, entendemos que promover a saúde também passa por um conjunto de hábitos de cuidado com você. Por isso, criamos a nossa Rede de Hábitos Saudáveis, com o aplicativo de academias e exercícios Gympass e o aplicativo de saúde mental Vitalk.

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Sami Plano de Saúde Empresarial

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