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Plano de saúde cobre cirurgia de pálpebras?

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Cirurgia de pálpebras, o plano de saúde cobre? Você não é o único a ter esse tipo de dúvida. Afinal, existem restrições para a cobertura de cirurgia plástica pelo convênio médico

E a blefaroplastia (intervenção cirúrgica nas pálpebras) se enquadra nesse tipo de procedimento.

Estamos falando sobre bolsas e excesso de pele ao redor dos olhos – situações que levam muita gente a considerar fazer procedimentos corretivos para melhorar a aparência e até a visão. 

A boa notícia para o usuário é que existem situações em que o plano deve arcar com os custos da operação.  Neste artigo, a gente conta quais são essas situações, o que diz a legislação e que medidas tomar caso você receba uma negativa para o pedido de cirurgia das pálpebras.

Acompanhe! Neste conteúdo, vamos falar sobre:

  1. Plano de saúde cobre cirurgia de pálpebras?
  2. O que diz a ANS sobre cobertura de cirurgia das pálpebras
  3. Como saber se um plano de saúde cobre blefaroplastia?
  4. O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura?
  5. Procurando um bom plano de saúde? Vem pra Sami!

Plano de saúde cobre cirurgia de pálpebras?

Depende da finalidade da operação.

Isso porque o convênio não é obrigado a cobrir todos os procedimentos estéticos

Porém, ele deve custear aqueles necessários para dar continuidade a um tratamento ou que sejam pedidos por um médico.

Na prática, significa que em alguns casos o plano de saúde cobre cirurgia das pálpebras, mas em outros, não. 

Se a razão para o procedimento for puramente estética, não haverá cobertura.

Contudo, se a pele em excesso estiver causando desconforto ou prejudicando a visão, o beneficiário pode conseguir recomendação médica para a blefaroplastia. 

Nesse caso, o convênio deverá cobrir a operação nas pálpebras.

O que diz a ANS sobre cobertura de cirurgia das pálpebras

Órgão responsável pela regulação do setor no Brasil, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define quais coberturas são obrigatórias para os planos de saúde por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Essa lista é atualizada periodicamente. A versão em vigor foi aprovada em 1º de abril de 2021, pela RN 465/2021. O texto está dividido para atender às coberturas correspondentes a cada segmentação assistencial – referência, ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia e odontológico.

A segmentação mais completa é a Referência, que contempla procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência. 

No entanto, a ANS permite a exclusão de alguns deles, incluindo:

“Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.”

Então, é preciso ter indicação médica que comprove a finalidade reparadora ou restauradora para ter cobertura.

Como saber se um plano de saúde cobre blefaroplastia?

A dica de ouro para encontrar um plano de saúde que cobre cirurgia de pálpebras é contratar um convênio médico cadastrado na ANS, que tenha boa reputação e atendimento.

Assim, fica mais fácil conseguir autorização ao solicitar uma análise para a cobertura da blefaroplastia.

Porque, na maioria das vezes, o usuário vai precisar pedir autorização antes de fazer a cirurgia

Isso porque ela não está citada de forma específica no Rol de Procedimentos da ANS.

Então, é importante consultar o site da Agência para conferir a situação cadastral da operadora antes de assinar o contrato

Vale também dar uma olhada no Índice Geral de Reclamações, que mostra o desempenho das operadoras de planos de saúde.

Considere, ainda, critérios como:

  • Formas de contato com a operadora: verifique se o atendimento é rápido e facilitado, por exemplo, por canais digitais
  • Transparência na comunicação: confira site, livreto e materiais para saber se a operadora costuma ser transparente, explicando como funcionam seus processos
  • Solução de problemas: se possível, fale com clientes atuais e olhe sites como o Reclame Aqui para conferir se a operadora resolve as demandas compartilhadas pelos consumidores.

O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura?

Se depois de esperar o prazo de autorização, o convênio negar a cobertura para cirurgia de pálpebras, será obrigado a apresentar argumentos para a negativa. 

É com base neles que você poderá solicitar uma reavaliação por parte da operadora, acionando a ouvidoria para deixar claro que a operação será feita sob prescrição médica.

Apresente o pedido médico, exames e outros documentos que comprovem a necessidade da blefaroplastia. 

Ressalte que a finalidade não é estética.

Caso a operadora insista em negar o pedido, registre uma reclamação na ANS, acessando os canais de atendimento ao consumidor e informando o protocolo fornecido. 

Na persistência da negativa, procure um advogado para acionar a Justiça.

Procurando um bom plano de saúde? Vem pra Sami

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Além disso, sabemos que a sua saúde é muito mais que a carteirinha do convênio. Por isso, criamos a nossa Rede de Hábitos Saudáveis, com o aplicativo de academias e exercícios Gympass adicionais exclusivos como meditação guiada, yoga, exercícios de mindfulness e até terapia digital – tudo grátis, já incluído no plano.

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A gente espera ter tirado suas dúvidas sobre a cirurgia de pálpebras, quando o plano de saúde cobre e como escolher o convênio ideal para suas necessidades. 

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