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Plano de saúde cobre próteses e órteses?

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Imagine a seguinte situação: um cidadão com plano de saúde ativo é diagnosticado com um problema de coração e precisa realizar um procedimento cirúrgico para fazer a correção dessa condição física.

Para isso, o profissional especialista nessa área da medicina determinou que será necessário a colocação de um marca-passo no coração —  um pequeno dispositivo implantável, que monitora o ritmo e estimula o coração, deixando os batimentos dentro de uma faixa considerada ideal.

Você sabe dizer se esse beneficiário terá o implante do marcapasso cardíaco coberto pelo convênio? Sabe o que são próteses e órteses? Já se perguntou alguma vez se os planos de saúde cobrem os custos desses equipamentos? O que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) diz sobre o assunto?

Nesse texto iremos solucionar essas questões e abordaremos os seguintes tópicos:

  1. Qual a diferença entre prótese e órtese?
  2. O plano de saúde cobre próteses e órteses?
  3. O que a legislação da ANS diz sobre o tema?
  4. Procurando plano de saúde? Vem pra Sami

Qual a diferença entre prótese e órtese?

Para começarmos a aprofundar o assunto, antes de tudo é preciso diferenciar o que são próteses e órteses.

Um prótese, palavra muito mais comum no dia a dia das pessoas leigas, de acordo com a ANS, é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

Uma pessoa que perde uma perna num acidente de carro, por exemplo, teria a necessidade de utilizar uma perna mecânica para suprir a limitação que a amputação lhe deu. Caracteriza-se assim como uso de prótese não implantável.

Ou ainda, um implante coclear, que é um aparelho digital, bem tecnológico, que serve para restaurar a função auditiva nos pacientes portadores de surdez, do grau severo ao profundo. Este, como o próprio nome já diz, implantado.

As próteses, assim como veremos adiante com as órteses, podem ser implantáveis ou não. Outros exemplos de próteses são braços e mãos mecânicos, próteses oculares, auriculares e nasais, entre outras.

Existe um extenso material completo com a lista de próteses e órteses implantáveis e não implantáveis, classificados pela Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS faz parte.

No caso das órteses, a diferença é que são consideradas nesta categoria, também de acordo com a ANS, todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.

Ainda que seja um nome menos comum no dia a dia da população, as órteses estão mais presentes do que as próprias próteses. São consideradas órteses não implantáveis óculos de grau, coletes, palmilhas ortopédicas e lentes de contato, por exemplo.

Claro que existem exemplos mais complexos de órteses, como o próprio marcapasso cardíaco, que apesar de ter mais popularidade, exige uma cirurgia para ser implantado, ou ainda Implantes para reconstrução ocular, palpebral ou orbital, também para exemplificar.

O plano de saúde cobre próteses e órteses?

Antes de responder essa pergunta em si, é importante avaliar o tamanho do impacto que próteses e órteses tem no mercado dos planos de saúde.

Em 2016, a ANS divulgou uma pesquisa a nível nacional que apontava que o preço de uma prótese ou órtese adquirida pela saúde suplementar poderia variar em até 3.108%

A mesma pesquisa traz um dado levantado de que em 2014, dos R$ 19,7 bilhões gastos com produtos médicos, R$ 4 bilhões, o equivalente a pouco mais de 20%, foram utilizados com Dispositivos Médicos Implantáveis (DMI) — nos quais se encaixam as próteses e órteses.

Esses dados servem para entender a dimensão que esse universo dentro da medicina significa financeiramente para os planos de saúde e, por consequência, para os beneficiários.

Agora que já definimos e diferenciamos o que são próteses e órteses e sabemos o tamanho do impacto financeiro que podem causar nos convênios, vamos entender em quais condições existe ou não a cobertura do plano de saúde para esses procedimentos e aparelhos.

De acordo com a ANS, o plano de saúde só é obrigado a cobrir, perante a Lei nº 9.656/1998, a despesa de próteses ou órteses implantadas, contanto que seja necessário a realização de cirurgia e esta operação esteja prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que o órgão atualiza a cada dois anos.

A mesma Lei que garante a cobertura das próteses sob as condições apresentadas acima, também permite a exclusão da cobertura e fornecimento de próteses e órteses que não precisam de procedimento cirúrgico — caso de óculos de grau e coletes ortopédicos, por exemplo.

Há mais uma série de especificações para que a lei de cobertura seja cumprida e o plano de saúde tenha a obrigatoriedade de arcar com os custos do processo clínico e das próteses e órteses.

O que a legislação da ANS diz sobre o tema?

Além de o procedimento necessariamente precisar estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o órgão exige que o profissional assistente (médico ou cirurgião-dentista) determine as características técnicas das órteses, próteses e dos materiais especiais (OPME), como material e dimensão.

Outra obrigação estabelecida pela ANS é de que o profissional especializado responsável pelo diagnóstico e orientação para o implante de uma órtese ou prótese, justifique clinicamente a indicação e ofereça ao menos três marcas — e fabricantes — diferentes de produtos que serão utilizados no procedimento, contanto que estejam regularizados junto à Anvisa e atendam aos quesitos técnicos especificados.

Se o produto for importado, porém ter registro válido na Anvisa, será considerado nacionalizado e, mesmo se tiver um custo maior, caberá ao médico indicá-lo ou não. E nesse caso, o plano de saúde terá que cobrir o valor.

Existe a orientação por parte da órgão para os casos em que a operadora de saúde discorde da indicação do médico. De acordo com a ANS, em caso, por exemplo, de discordância quanto ao tipo de material a ser utilizado, “deve ser aplicada junta médica ou odontológica, procedimento definido na RN nº 424/2017, com as despesas arcadas pela operadora, nos moldes do artigo 9, da referida RN.”

Existem exceções?

Algumas situações de implante de órteses ou próteses podem ser consideradas como procedimentos estéticos, o que configuraria uma despesa a ser arcada pelo próprio beneficiário. É o que diz a Lei nº 9.656/1998, no segundo item do artigo 10. O maior exemplo disso é a prótese de silicone mamária.

Há, porém, exceções na regra a favor do beneficiário. Uma mulher que precisa da prótese de silicone para reconstrução do seio, por conta de acidente ou câncer de mama, e tenha o laudo clínico do médico assistente, tem direito à cobertura do procedimento por conta do plano de saúde privado.

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