Marco regulatório dos planos privados de assistência à saúde no Brasil, a Lei nº 9.656/98 trouxe grandes avanços na organização do setor de saúde suplementar e no estabelecimento de garantias aos beneficiários. Até 1998, antes da Lei dos planos de saúde, as operadoras atuavam sem regulamentação e não estavam sujeitas à fiscalização específica. Conheça, a seguir, os principais pontos da norma.
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Neste conteúdo, vamos falar sobre:
- Planos de saúde – o que diz a Lei 9.656/98?
- Deveres e obrigações das operadoras, segundo a Lei dos planos de saúde
- Direitos do consumidor de acordo com a lei dos planos de saúde
- Procurando plano de saúde? Vem pra Sami
Planos de saúde – o que diz a Lei 9.656/98?
A Lei dos planos de saúde regulamentou o setor dos planos de saúde suplementar, criando normas sobre diversos aspectos, tais como:
- Os tipos de planos de saúde que podem ser ofertados pelas empresas e as coberturas que cada modalidade deve contemplar;
- Critérios de controle para reajustes de mensalidades;
- Proibição do anulamento unilateral dos contratos;
- Implementação do ressarcimento ao SUS;
- Requisitos para autorização de funcionamento das operadoras;
- Os itens que devem ser previstos em contrato;
- As infrações a que as operadoras estão sujeitas caso descumpram os contratos e regulamentos.
A Lei nº 9.656/98 é aplicável somente aos planos novos, firmados a partir de 2 de janeiro de 1999, e aos planos adaptados, que são os contratos assinados antes dessa data, mas que foram adequados à Lei e passaram a seguir as mesmas regras dos planos novos.
Para quem tem um plano antigo, cujo contrato foi firmado antes de 1º de janeiro de 1999, vale o que está previsto no contrato. Mas, independentemente de quando o contrato tenha sido assinado, tanto os planos de saúde novos quanto os antigos e os adaptados também devem respeitar o Código de Defesa do Consumidor (CDC), pois trata-se de uma relação de consumo de serviços
Em relação à adaptação dos contratos firmados antes da Lei 9.656/98, ela não pode ser realizada unilateralmente pela empresa provedora do plano. A adaptação desses contratos antigos é uma escolha do consumidor. Clique aqui para conferir na íntegra a Lei dos Planos de Saúde.
Deveres e obrigações das operadoras, segundo a Lei dos planos de saúde
Autorização de funcionamento – a Lei 9.656/98 estabelece requisitos que as empresas que vendem planos de saúde devem cumprir para serem autorizadas a funcionar. Eles incluem o registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, e a demonstração da capacidade de atendimento em função dos serviços a serem prestados.
Cobertura assistencial – as seguradoras são obrigadas a oferecer ao consumidor o plano de saúde referência, que cobre consultas, exames, tratamentos, internação e parto, com acomodação em enfermaria. Além disso, elas podem ofertar as seguintes segmentações assistenciais:
- Plano de saúde ambulatorial – cobre consultas, exames, tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais;
- Plano de saúde hospitalar – garante a internação em hospitais;
- Plano de saúde com obstetrícia – inclui a atenção ao parto e ao recém-nascido;
- Plano de saúde odontológico – garante os tratamentos dentários.
A legislação detalha as coberturas mínimas que cada uma das modalidades de plano de saúde deve contemplar.
Período de carência – carência é o tempo que você precisa aguardar para usar determinados serviços depois de contratar um plano. A lei dos planos de saúde define o prazo máximo de carência que a operadora de saúde pode exigir em cada tipo de atendimento:
- Casos de urgência e emergência – 24 horas;
- Partos a termo – 300 dias;
- Demais serviços (consultas, exames, internações e cirurgias) – 180 dias.
Vale destacar que esses são os limites de tempo máximos. A operadora pode pedir no contrato um tempo de carência menor do que o previsto pela legislação.
Tudo no contrato – a Lei 9.656/98 estipula que deve ser entregue a todo beneficiário, no momento da inscrição, uma cópia do contrato, além de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, as características e obrigações do produto contratado. No contrato de adesão, as seguradoras devem indicar ao consumidor, com clareza, uma série de itens, tais como:
- O que o plano cobre e o que não cobre;
- As condições de admissão;
- O período de carência;
- O regime de contratação, que pode ser individual ou familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão;
- Os locais onde a operadora deve prestar o atendimento (área geográfica de abrangência);
- Os critérios de reajuste e revisão do valor do plano;
- Os critérios que levam à perda da qualidade de beneficiário.
Descredenciamento de médicos, hospitais, clínicas e laboratórios – se o médico de sua confiança ou o laboratório onde costuma fazer exames forem descredenciados e deixarem de atender seu convênio, a operadora deve garantir a substituição do profissional ou do estabelecimento por outro do mesmo nível. A mudança deve ser informada ao consumidor com pelo menos 30 dias de antecedência.
- Caso o beneficiário esteja internado e o descredenciamento ocorrer por vontade do plano de saúde, o hospital deverá manter a internação e a operadora arcará com as despesas até a alta;
- Em caso de mudanças que reduzam o número de hospitais disponibilizados por um plano, a alteração precisa ser autorizada antes pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
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Direitos do consumidor de acordo com a lei dos planos de saúde
Amplo acesso aos planos de saúde – ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde em razão da idade ou por ter qualquer tipo de deficiência. A operadora também é proibida de recusar a inclusão de pessoas que tenham doenças ou lesões pré-existentes – aquelas que o consumidor já sabia possuir e que informou no formulário da declaração de saúde ao contratar o convênio. Nesse último caso, ele terá cobertura parcial (sem direito a cirurgias, leitos de UTI e CTI e procedimentos de alta complexidade relacionados à sua condição) até cumprir dois anos de Cobertura Parcial Temporária.
Atendimento indiferenciado – a legislação também aponta direitos do consumidor do convênio que devem ser observados por prestadores de serviço e profissionais de saúde. Por exemplo, o usuário de uma operadora não pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada a clientes de outra operadora ou plano.
Acesso a acomodação – se o seu plano só cobrir acomodação em enfermaria e não houver leito disponível nela no momento da internação, você terá direito a ficar em quarto particular sem pagar a mais por isso. A legislação diz que, na indisponibilidade de leito nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao beneficiário o acesso à acomodação, em nível superior, sem custo adicional.
Vigência do contrato – os contratos individuais dos planos de saúde serão automaticamente renovados após vencimento.
- O beneficiário não precisará pagar qualquer valor no ato da renovação e estará isento de nova carência;
- A operadora só pode suspender ou cancelar o contrato em caso de fraude ou quando o usuário atrasar o pagamento por mais de 60 dias no ano, consecutivos ou não. Nesse caso, porém, ele deve ser notificado até o 50º dia de inadimplência;
- O titular do plano jamais poderá ter seu contrato suspenso ou cancelado pela operadora durante uma internação.
Reajuste de mensalidades – os planos de saúde podem ter sua mensalidade reajustada a cada 12 meses, no mês de aniversário do contrato. O teto desse reajuste é divulgado anualmente pela ANS.
Direitos do beneficiário de planos coletivos – quem contribui para um plano de saúde coletivo na empresa em que trabalha não perde a condição de beneficiário em caso de demissão sem justa causa ou em caso de aposentadoria. Para isso, entretanto, o usuário deve assumir o pagamento integral do plano.
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Quais são os Direitos do Consumidor em relação a planos de saúde?
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Referências
- http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm – acessado em 15/06/2021;
- http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/sobre-a-ans/5567-lei-dos-planos-de-saude-completa-22-anos – acessado em 15/06/2021;
- https://www.idec.org.br/uploads/publicacoes/publicacoes/folheto-plano-saude.pdf – acessado em 15/06/2021;
- http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/48-planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/perguntas-frequentes/755-quanto-tempo-e-preciso-aguardar-ate-poder-ser-atendido-ao-contratar-um-plano-de-saude – acessado em 15/06/2021.
