Plano de saúde cancelado por falta de pagamento pode ser reativado?

Esse é um assunto que ainda gera muitas dúvidas: afinal, o plano de saúde cancelado por falta de pagamento pode ser reativado?

Assim como a solicitação feita pelo cliente, o cancelamento unilateral por parte da operadora deve obedecer a um conjunto de regras definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

E é verdade que a ANS prevê o encerramento do contrato em caso de inadimplência, porém, é preciso acumular uma quantidade de dias e enviar uma notificação ao beneficiário antes de tomar essa atitude.

Neste artigo, comentamos cada norma da ANS sobre esse assunto, direitos do consumidor e o que você pode fazer se a operadora se negar a reativar um plano cancelado de forma indevida.

Boa leitura! Veja abaixo os tópicos que serão abordados:

1. Plano de saúde cancelado por falta de pagamento pode ser reativado?
2. Por que o plano pode ser cancelado?
3. Qual o prazo para cancelamento em caso de atraso?
4. O que diz a ANS sobre plano cancelado e reativado?
5. Quais os direitos do consumidor de plano cancelado?
6. O que fazer caso não consiga reativar o plano?
7. Procurando um plano de saúde transparente? Vem pra Sami!

Plano de saúde cancelado por falta de pagamento pode ser reativado?

A resposta é sim, o plano de saúde cancelado por falta de pagamento pode ser reativado.

Mas isso vale somente para alguns casos.

Imagine, por exemplo, que você tenha marcado uma viagem com a família há meses para o Havaí. Cada familiar ficou com uma parte do planejamento desse passeio, a fim de não esquecer os compromissos mensais diante da priorização da viagem.

Então, vocês partem para o destino paradisíaco em janeiro, porém, o boleto com a mensalidade do período chega durante as férias. Com a correria dos preparativos, ninguém se lembrou de colocar a fatura em débito automático ou de incluir esse custo na planilha do mês. O boleto também acaba se misturando a várias correspondências sem valor e é esquecido.

Contudo, a rotina volta ao normal em fevereiro, quando a fatura é quitada normalmente.

Em março, o valor é pago normalmente, em dia. Até que, no meio do mês, um dos usuários tenta passar por consulta e descobre que o convênio foi cancelado.

O motivo apresentado pela operadora é a falta de pagamento por mais de 60 dias.

Só que não houve comunicação do atraso por meio de uma notificação, o que deveria ter sido feito pela operadora para que o encerramento do contrato estivesse dentro das regras da ANS.

Esse é um caso em que o cancelamento pode ser revertido, e o plano, reativado nas mesmas condições contratadas antes. A falta de aviso de inadimplência e os pagamentos posteriores legitimam a comprovação de que o consumidor não agiu de má-fé e, sim, que se esqueceu de pagar por um único mês.

No entanto, existem casos em que o plano não pode ser reativado.

Por que o plano pode ser cancelado?

O plano pode ser cancelado de modo unilateral pela operadora em apenas duas situações:

• Em caso de inadimplência por mais de 60 dias nos últimos 12 meses de vigência do contrato
• Em caso de fraude por parte do cliente.

Tomando como base nosso exemplo acima, o plano poderia ser cancelado sem possibilidade de reativação se você deixasse de pagar todas as mensalidades, desde janeiro até março.

Considerando que o contrato faz aniversário em janeiro e a fatura deveria ter sido quitada dia 15, teríamos 16 dias de atraso até o fim do mês, mais 28 dias em fevereiro, totalizando 61 dias de atraso em 17 de março.

Desde que a operadora enviasse uma notificação até 6 de março (o 50º dia de inadimplência), ela estaria autorizada a dar fim ao contrato.

Cancelamento por fraude

Outro caso legítimo para o cancelamento seria uma fraude por parte do beneficiário, que poderia se dar pela apresentação de documentos falsos, ilegibilidade para determinado tipo de convênio médico, omissão de informações importantes na Declaração de saúde etc.

A ilegibilidade corresponde ao não enquadramento a uma modalidade de contratação do plano, aproveitando condições específicas para determinados grupos.

Lembrando que existem 3 modalidades de contratação:

• Individual ou familiar: destinados à pessoa física
• Coletivo empresarial: exclusivos para pessoa jurídica e microempreendedor individual (MEI)
• Coletivo por adesão: contratados por sindicatos, associações e outras entidades que representam grupos de clientes.

Os planos vendidos a pessoas físicas requerem apenas um CPF para a contratação, enquanto os coletivos exigem vínculos com as organizações contratantes.

Ter um convênio empresarial implica em vínculo empregatício com a empresa que adquiriu o plano de saúde (ou ter seu próprio CNPJ, como MEI), enquanto o coletivo por adesão pede vínculo com a entidade sindical que contratou o convênio.

Caso um cliente forje comprovantes desses vínculos, corre o risco de ter o plano cancelado por fraude.

A mesma regra se aplica a quem esconder informações relevantes ao preencher a Declaração de Saúde – um formulário que serve para traçar o perfil do cliente.

Se o beneficiário tiver uma doença ou lesão preexistente, por exemplo, deve informar à operadora para que cumpra carência específica para procedimentos de alta complexidade relacionados a essa patologia.

Nessa situação, ele terá Cobertura Parcial Temporária (CPT) por até 24 meses, utilizando os demais serviços do plano normalmente.

Ou deverá pagar um adicional chamado agravo para ter acesso à cobertura completa, dispensando o tempo de carência.

Quem não informar uma doença ou lesão preexistente poderá ter o contrato cancelado pela operadora sob a alegação de fraude.

Qual o prazo para cancelamento em caso de atraso?

O prazo para cancelamento por parte da operadora é de mais de 60 dias durante os últimos 12 meses de vigência do contrato, que podem ser consecutivos ou não.

O exemplo que demos acima corresponde a 61 dias seguidos ou consecutivos, de janeiro até março.

Porém, o contrato também pode ser finalizado se houver muitos dias de atraso da mensalidade em um mesmo ano.

Ou seja, se assinou o contrato dia 20 de julho de 2021, a vigência irá até 20 de julho de 2022, com renovação automática se estiver tudo ok.

Agora, caso você tenha atrasado a mensalidade por 11 dias em 6 meses diferentes, poderá ter o plano cancelado pela operadora.

Desde que a inadimplência seja de, pelo menos, 61 dias, o cliente já estará sujeito ao encerramento do contrato.

Por isso, é inteligente planejar a melhor data para o pagamento ou até mesmo colocar as mensalidades no débito automático.

Assim, você evita as chances de perder o convênio por causa do efeito cumulativo de dias em atraso para o pagamento.

O que diz a ANS sobre plano cancelado e reativado?

As principais determinações da ANS estão na Lei dos Planos de Saúde (Lei n° 9.656/98), que veda, no Art. 13, incisos II e III:

“A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e

A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.”

Em outras palavras, o plano só pode ser cancelado por falta de pagamento se estiver em atraso por mais de 60 dias no último ano, desde que o responsável seja alertado até o 50º dia desse atraso.

Essa ação tem por finalidade dar a chance de o cliente quitar o débito, mantendo os serviços do convênio.

Também evita injustiças como o cancelamento por causa de um único mês em que o beneficiário se esqueceu de quitar a mensalidade, como no nosso exemplo no começo do texto.

Afinal, o encerramento do contrato penaliza o consumidor, que terá de cumprir novos períodos de carência ao contratar um novo convênio.

É por isso que a notificação do atraso deve ser comprovada pela operadora, que pode pedir retorno do cliente por escrito ou entrar em contato pelo telefone para confirmar o recebimento da notificação.

Quais os direitos do consumidor de plano cancelado?

Se o plano de saúde foi cancelado indevidamente, o consumidor tem direito à reativação nas mesmas condições em que o serviço foi contratado.

Fatores como a modalidade de contratação, abrangência, coberturas e tempo de carência cumpridos devem ser mantidos.

Para tanto, acione a operadora via canais de atendimento como a ouvidoria, informando o equívoco e requisitando a reativação do plano de saúde.

Assim, pode ser que o caso seja resolvido de modo simples, sem precisar recorrer à Justiça.

Se não tiver retorno rápido, fale também com a ANS pelos canais de atendimento ao consumidor:

• Online, disponível nesta página
• Telefônico, pelo número 0800 701 9656.

O que fazer caso não consiga reativar o plano?

Comece tentando contato com a operadora, o que gera um protocolo de atendimento.

Esse número deverá ser informado à ANS caso você precise pedir ajuda ao órgão.

A solicitação feita à Agência produz uma notificação eletrônica que deve ser respondida pela operadora em até 10 dias úteis.

Se a negativa se mantiver, procure o suporte de um advogado especializado em direito em saúde para entrar com uma ação contra a operadora.

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