Reajuste de plano de saúde por faixa etária: como funciona?

O reajuste de plano de saúde por faixa etária vale para todos os tipos de convênio médico. Isso significa que você está sujeito a essa atualização, seja contratando planos como pessoa física ou jurídica.

Basicamente, esse reajuste é aplicado conforme os intervalos determinados em contrato, considerando, também, fatores como a data de vigência – quando a prestação de serviços em saúde começa. Ele contempla tanto o titular quanto os dependentes.

Mas as regras mudam de acordo com o período em que o convênio foi contratado, pois a legislação do setor foi revisada ao longo das últimas décadas. E é justamente por isso que o assunto ainda causa muitas dúvidas.

Foi pensando nisso que construímos este conteúdo, reunindo informações fundamentais sobre o reajuste de plano de saúde por faixa etária, com determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre o tema e outros tipos de atualizações nos valores do convênio.

Acompanhe e fique por dentro do assunto! Neste conteúdo, vamos falar sobre:

1. Como funciona o reajuste do plano de saúde por faixa etária
2. Quais são as faixas etárias consideradas para reajuste?
3. O que diz a legislação da ANS sobre reajuste por idade
4. Como o reajuste do plano de saúde é definido?
5. Outros tipos de reajuste além da faixa etária
6. Procurando plano de saúde? Vem pra Sami

Como funciona o reajuste do plano de saúde por faixa etária

O reajuste do plano de saúde por faixa etária funciona como um tipo de correção para compensar o maior uso de serviços complexos.

Esse é um dos tipos de reajuste autorizados e regulados pela ANS, que explica o reajuste como sendo “a atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares com o objetivo de manter a prestação do serviço contratado”.

Enquanto crianças e jovens tendem a utilizar menos o plano de saúde, esse quadro muda conforme a idade avança. Afinal, quanto maior a idade do beneficiário, maiores são as chances de que ele desenvolva males crônicos e precise de mais consultas, exames e procedimentos.

Caso sofra algum acidente ou evento grave, sua recuperação também tende a ser mais custosa para a operadora do convênio. E essas são as principais razões para o reajuste por faixa etária ser aplicado.

Quais são as faixas etárias consideradas para reajuste?

As faixas etárias consideradas dependem da data de assinatura do contrato com o convênio. Há três regras diferentes que atendem a:

• Contratos assinados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à legislação atual
• Contratos assinados ou adaptados à lei entre 1º de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003
• Contratos assinados ou adaptados à lei a partir de 1º de janeiro de 2004.

A seguir, veja as divisões de faixas etárias para cada caso.

Contratos antigos

São aqueles assinados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à legislação atual.

Nesses casos, vale o que ficou discriminado no contrato de prestação de serviços, porque o produto está vigente desde antes da Lei nº 9.656/98, que rege os planos privados de assistência à saúde no Brasil, e ao Estatuto do Idoso.

Vamos falar mais dessas legislações nos próximos tópicos. Por enquanto, basta dizer que são duas normas importantes, que interferem na aplicação do reajuste por idade.

Para que esse tipo de aumento seja válido, ele deve estar detalhado no contrato dos planos anteriores a 1999, incluindo faixas etárias e percentuais de reajuste em cada uma delas.

Contratos intermediários

Há convênios celebrados ou adaptados à Lei entre 1º de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003, quando a Lei dos planos de saúde (Lei 9.656/98) já estava em vigor.

Nessas situações intermediárias, o reajuste por faixa etária é aplicado nos seguintes intervalos:

• 0 a 17 anos
• 18 a 29 anos
• 30 a 39 anos 
• 40 a 49 anos 
• 50 a 59 anos 
• 60 a 69 anos 
• 70 anos ou mais.

Contratos novos

São aqueles assinados ou adaptados à Lei a partir de 1º de janeiro de 2004, quando a legislação brasileira também havia aprovado o Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003).

O documento fortaleceu e ampliou os direitos das pessoas de 60 anos ou mais, alterando as faixas etárias nas quais são aplicados reajustes. Então, as divisões passaram a se iniciar aos 18 anos, permitindo aumentos a cada intervalo de 5 anos, conforme a regra:

• 0 a 18 anos
• 19 a 23 anos 
• 24 a 28 anos
• 29 a 33 anos
• 34 a 38 anos
• 39 a 43 anos
• 44 a 48 anos
• 49 a 53 anos
• 54 a 58 anos
• 59 anos ou mais.

O que diz a legislação da ANS sobre reajuste por idade

As principais normas de reajuste de plano de saúde por faixa etária da ANS estão na já citada Lei 9.656/98 e na Resolução Normativa nº 63, de 22 de dezembro de 2003.

Ao definir os limites a serem observados para adoção de variação de preço por faixa etária nos planos de saúde novos (contratados a partir de 1º de janeiro de 2004), a RN 63/2003 impõe 3 condições para os aumentos por idade:

1. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária
2. A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas
3. As variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos.

Outras regras são encontradas neste guia da ANS sobre os reajustes de mensalidades, que afirma também que:

• contratos assinados ou adaptados à Lei a partir de 1º de janeiro de 2004 devem obedecer ao Estatuto do Idoso, ou seja, não aplicar reajuste por faixa etária para clientes com 60 anos ou mais
• nos contratos assinados ou adaptados à Lei entre 1º de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003, o beneficiário a partir de 60 anos que tenha o plano de saúde há 10 não poderá sofrer reajuste por faixa etária
• os planos antigos (com vigência iniciada antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados) devem conter todas as porcentagens de reajuste e faixas etárias em que o aumento é aplicado descritas no contrato.

Como o reajuste do plano de saúde é definido?

A resposta depende do tipo de reajuste.

Falando especificamente sobre o reajuste por variação de faixa etária, as operadoras definem percentuais aplicados para cada faixa, que devem constar no contrato do convênio.

Essas regras também precisam obedecer à legislação e às normas da ANS que comentamos acima.

Já o reajuste anual que incide sobre todos os planos de saúde atende a exigências diferentes conforme a modalidade de inclusão. Existem 3:

• Individual ou familiar: destinados à pessoa física
• Coletivo empresarial: exclusivos para pessoa jurídica e microempreendedor individual (MEI)
• Coletivo por adesão: contratados por sindicatos, associações e outras entidades que representam grupos de clientes.

Os planos vendidos a pessoas físicas têm a porcentagem máxima de reajuste calculada pela ANS. Geralmente, a Agência utiliza ferramentas como o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) e o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) para chegar ao percentual autorizado.

Planos coletivos têm o cálculo mais complexo, pois o percentual de reajuste não é estabelecido pela ANS. IPCA (inflação do período), procedimentos realizados durante o ano, custo dos serviços cobertos pelo plano e sinistralidade costumam ser incluídos no cálculo dos aumentos anuais.

Lembrando que a sinistralidade corresponde à diferença entre receita obtida por meio do contrato e a despesa gerada pelos beneficiários cobertos pelo convênio, servindo como uma espécie de compensação quando os custos são mais altos que os ganhos.

Apesar de ter menor regulação pela ANS, planos coletivos com até 29 beneficiários devem ter a mesma porcentagem de reajuste a todos os contratos desse tipo em sua operadora.

Outros tipos de reajuste além da faixa etária

Ao longo do texto, citamos outros tipos de reajuste. Agora, trazemos um resumo para deixar o assunto bem claro.

A ANS, órgão vinculado ao Ministério da Saúde que atua na regulação de planos e seguros de saúde, reconhece dois tipos de reajuste:

• Reajuste anual por variação de custos, aplicado apenas no mês de aniversário do contrato
• Reajuste por variação de faixa etária do beneficiário – tema deste texto.

Como mostramos, o reajuste por idade obedece a uma série de exigências legais, começando pela determinação das faixas etárias em que pode ser aplicado.  Porém, esse aumento é similar em todas as 3 modalidades de inclusão do convênio, seja ele individual, coletivo empresarial ou coletivo por adesão.

Por outro lado, o reajuste anual segue regras distintas para planos individuais ou coletivos.  Ele também segue sendo aplicado para pessoas com 60 anos ou mais, pois não distingue os usuários por idade.

Em situações especiais, operadora e ANS podem se unir para aplicar reajuste por revisão técnica, a fim de corrigir distorções que ameacem a continuidade de prestação dos serviços de saúde aos consumidores. 

Esse tipo de alteração nem sempre resulta em aumento da mensalidade, e é informada aos beneficiários com antecedência.

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Gostou de aprofundar os conhecimentos sobre o reajuste do plano de saúde por faixa etária? Se ficou alguma dúvida ou sugestão, escreva um comentário abaixo.