Qual a diferença entre plano de saúde e seguro saúde?

Sim, existe diferença entre plano de saúde e seguro saúde. 

Muita gente se confunde porque ambos têm como objetivo oferecer uma assistência que vai além do SUS, com serviços e facilidades para o bem-estar do cliente. Além disso, os dois produtos são direcionados a cobrir opções de saúde suplementar. 

Mas as semelhanças param por aí, como você vai descobrir a partir de agora. Preparamos um conteúdo completo sobre o tema, com tudo que você precisa saber para comparar e fazer uma escolha certeira.

Acompanhe até o final para conhecer as regras de contratação, características e vantagens de plano de saúde e seguro saúde.

Neste conteúdo, vamos falar sobre:

1. Qual a diferença entre plano de saúde e seguro saúde?
2. Plano de saúde ou seguro: qual escolher?
3. Como fazer a contratação de plano e seguro saúde
4. Procurando plano de saúde? Vem pra Sami

Qual a diferença entre plano de saúde e seguro saúde?

Afinal, qual a diferença entre plano de saúde e seguro saúde?

Na verdade, há mais de uma. Vamos começar pela principal delas: o modelo de pagamento. 

Enquanto o plano de saúde é pré-pago, o seguro saúde funciona no modelo pós-pago. Para explicar melhor, vale esclarecer que a modalidade pré-paga funciona de um jeito parecido com outros tipos de serviço, como planos de celular. Ou seja, você paga para ter acesso aos serviços contratados até consumir todo o valor da franquia. 

Mas, no mercado de planos de saúde, a vantagem é que não existe um teto para o uso dos serviços cobertos e, sim, uma data pré-determinada.

Se a vigência dos serviços começou dia 5 de junho, por exemplo, a mensalidade de junho vai garantir que os beneficiários aproveitem as consultas, exames e procedimentos cobertos até o dia 4 de julho. Em 5 de julho, será preciso pagar uma nova mensalidade para ter acesso à continuidade do serviço, até agosto. E assim por diante.

Já o seguro saúde adota o formato pós-pago. É verdade que, para manter o seguro, o cliente precisa arcar com o prêmio, que é um tipo de mensalidade. Contudo, o valor final do serviço só é calculado e cobrado quando fecha o mês.

Isso acontece porque o seguro não costuma dispor de uma rede credenciada, como o convênio médico. Contratar esse produto permite escolher os profissionais e unidades de saúde de sua preferência para receber assistência. O contratante deverá cobrir os custos em um primeiro momento para, depois, pedir reembolso à seguradora.

A porcentagem devolvida depende do valor do prêmio (mensalidade), custo dos serviços selecionados, complexidade e quantidade de procedimentos realizados no mês.

Para detalhar a diferença entre plano de saúde e seguro saúde, vamos comentar, agora, sobre as características principais de cada produto.

O que é plano de saúde?

O plano de saúde pode ser definido como um conjunto de serviços de saúde ofertados de forma contínua, dentro de uma rede credenciada, condicionados ao pagamento de um valor mensal.

Nas palavras do órgão que regula os convênios médicos no país (a Agência Nacional de Saúde Suplementar ou ANS) na Lei nº 9.656/98, o assim chamado Plano Privado de Assistência à Saúde se refere à:

“Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada.”

Como detalhamos acima, o plano de saúde é pré-pago, porém, existem alguns formatos que incluem opções de reembolso ou coparticipação. O reembolso está previsto na legislação para situações específicas, como demora e recusa no atendimento dentro da rede credenciada.

A coparticipação é um modelo mais semelhante ao seguro saúde, porque acrescenta taxas à mensalidade conforme o uso dos serviços cobertos pelo plano. Em geral, essa opção é contratada por empresas que desejam dividir o pagamento com os funcionários e aumentar a previsibilidade, arcando apenas com o custo fixo mensal. 

Nesses casos, as taxas referentes a consultas, exames e procedimentos realizados ficam sob a responsabilidade dos colaboradores.

O que é seguro saúde?

Seguro saúde é um produto pensado para garantir o acesso a serviços de saúde com base no risco de o segurado necessitar de consultas, exames e procedimentos. 

Para entender melhor a dinâmica do seguro de saúde, tenha em mente que se trata de um seguro. Quem vende esse produto assume o risco relacionado aos cuidados de saúde do cliente, cobrando um valor mensal para manter seus serviços ativos. 

Caso o segurado precise acionar a seguradora, cabe a ela devolver o valor das despesas com saúde, seja de forma integral ou em parte. 

Normalmente, o contrato define um teto para os gastos cobertos e a porcentagem de reembolso, que costuma ser parcial. Isso porque os seguros com reembolso total acabam saindo caro para o cliente.

Em contrapartida, o seguro saúde dá mais liberdade para a escolha dos estabelecimentos e profissionais de saúde que prestarão atendimento ao segurado.

Tabela com diferenças entre plano e seguro

Veja, abaixo, uma tabela com as diferenças mais comuns entre esses produtos.

Característica	Plano de Saúde	Seguro Saúde
Modalidade de pagamento	Pré-pago. Às vezes, com opções de reembolso e coparticipação	Pós-pago (prêmio + porcentagem dos serviços usados)
Reembolso	Em situações previstas pela ANS e no contrato	Vale para todos os atendimentos
Locais de atendimento	Rede credenciada	À escolha do cliente
Composição	Segmentações assistenciais definidas na Lei nº 9.656/98	Pode incluir diferentes tipos de cobertura
Principais vantagens	Pagamento previsívelDispensa custeio de taxas pelo consumidorNão requer solicitação de reembolso para serviços cobertos	Liberdade para escolher locais de atendimentoPode ser personalizado de acordo com perfil do cliente

Fonte: ANS

Plano de saúde ou seguro: qual escolher?

Agora que você já sabe como funcionam os produtos, quais são as principais características do plano de saúde e seguro saúde, trazemos algumas situações para ilustrar quando vale aderir a um deles, ou a ambos.

Assim, fica mais fácil tomar sua decisão.

Situação 1: Você precisa de assistência completa para consultas, exames e procedimentos várias vezes ao mês

Se a ideia é contar com atendimento desde os procedimentos mais básicos até os complexos com previsibilidade, considere contratar um bom plano de saúde. Com esse serviço, você realiza exames, consultas e outros serviços sem pagar taxas adicionais.

Por isso, o convênio médico é mais vantajoso quando você utiliza os procedimentos cobertos com frequência. Seja qual for a quantidade de atendimento, o valor da mensalidade será o mesmo.

Situação 2: Sua prioridade é ser atendido por profissionais e unidades de saúde que já conhece

Apesar dos benefícios, o plano de saúde tem limitações como a oferta de serviços restrita à rede credenciada. Isso significa que o usuário terá de recorrer aos locais vinculados ao convênio quando precisar de assistência.

O mesmo raciocínio se aplica para unidades de saúde de sua preferência que só sejam cobertas por planos de saúde caros.

Mas lembre que a maior parte dos seguros não possui ressarcimento total dos valores gastos. Fique de olho no contrato para evitar surpresas desagradáveis na hora de pagar a fatura do mês.

Situação 3: Beneficiário tem doença preexistente e está em período de carência junto ao plano de saúde

Quem possui doenças ou lesões preexistentes costuma ter de cumprir um tempo até que o plano de saúde cubra cirurgias, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia, como CTI ou UTI. 

Esse período é chamado de Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Embora ainda seja vantajoso usufruir de serviços menos complexos por meio do convênio, nem sempre vale a pena pagar um adicional para cobrir as despesas com os procedimentos de alta complexidade, via pagamento de agravo.

Uma solução para diminuir os gastos nessa situação é contratar um seguro saúde para cobrir o que ficou de fora do plano, adquirindo assistência completa até que seja cumprido o tempo de CPT.

Como fazer a contratação de plano e seguro saúde

Para contratar um plano ou seguro, o processo é simples. Comece listando os serviços indispensáveis para você e sua família ou funcionários, caso esteja pensando em incluir dependentes ou aderir a um plano coletivo. 

Para montar essa lista, responda a perguntas como:

• Qual o perfil dos beneficiários?
• Que procedimentos eles vão utilizar e com que frequência?
• Viajam muitas vezes por ano?
• Qual o orçamento mensal disponível?

Com as informações em mãos, verifique os produtos mais alinhados ao que você precisa e confira a situação da operadora ou seguradora no site da ANS. Cheque, também, a reputação da empresa nas redes sociais e em sites como o Reclame Aqui.

Depois de escolher a melhor empresa, basta entrar em contato para conferir detalhes do plano ou seguro saúde, optar pelo que mais te interessa e assinar o contrato. Algumas operadoras permitem que esse processo seja feito digitalmente, facilitando a contratação.

É o caso da Sami, que também oferece diferenciais no plano de saúde para MEI e PJ. 

Procurando plano de saúde? Vem pra Sami!

Aqui na Sami, temos a missão de oferecer saúde de qualidade por um preço justo. Nossos planos de saúde são para MEI e PJ a partir de 1 pessoa, na cidade de São Paulo, com preços a partir de R$ 172 por mês por pessoa.

Cada um de nossos membros tem acesso ao seu Time de Saúde, que conhecem você de verdade e fazem o cuidado coordenado da sua saúde junto com você e os especialistas necessários.

Nossa rede credenciada, os Parceiros Clínicos da Sami, inclui hospitais e laboratórios de qualidade, como Beneficência Portuguesa, Santa Izildinha e Labi.

Além disso, sabemos que saúde é muito mais que consultas e exames. Por isso, criamos a nossa Rede de Hábitos Saudáveis, com o aplicativo de exercícios e academias Gympass e o aplicativo de terapia Vitalk.

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