O que é o plano de saúde referência? Vale a pena contratar?

Na hora de contratar um plano de saúde, nos deparamos com diversas opções: ambulatorial, hospitalar (com a opção de obstetrícia), odontológico e referência. Essas segmentações existem para atender as necessidades dos consumidores. Mas o que é plano de saúde referência?

Para cada segmentação assistencial, existe uma lista de procedimentos que precisam ser cobertos, o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de diferentes ofertas comerciais de cada operadora.

Revisado a cada dois anos, as obrigações valem para todos os convênios com contratos firmados a partir de janeiro de 1999 e, também, para aqueles que se adaptaram à Lei nº 9656/98.

Como existem algumas opções diferentes no mercado e que podem nos atender tanto em necessidade como no bolso, qual segmentação escolher? O plano referência vale a pena?

Vamos entender tudo sobre este tema? Veja abaixo os tópicos deste conteúdo:

1. O que é o plano de saúde referência?
2. O que contempla um plano referência na área ambulatorial?
3. O que contempla um plano referência na área hospitalar?
4. Vale a pena escolher um plano referência?
5. Quem pode ter um plano referência?
6. Quais são os tipos de coberturas existentes além da referência?
7. Procurando um bom plano de saúde? Vem pra Sami

O que é o plano de saúde referência?

Como o próprio nome já diz, essa segmentação é a número 1, ou seja, o padrão em atendimento e cobertura. Ele garante, segundo o artigo 10 da lei nº 9656/98:

• Acesso à UTI;
• Tratamento de Obstetrícia;
• Assistência médico-ambulatorial;
• Acesso a Exames;
• Assistência hospitalar;
• Acomodação em enfermaria.

O rol de procedimentos médicos mínimos previsto pela ANS está dentro do plano referência. Portanto, ele oferece todas as vantagens de um plano ambulatorial, como consultas, exames e terapias, e, ainda, todos os procedimentos hospitalares, englobando desde internações a consultas pós-operatórias.

Além disso, o plano referência também contempla obstetrícia, desde o pré-natal ao nascimento do bebê.

Outro ponto importante que vale ser ressaltado é em relação aos serviços de urgência e emergência. Ao contratar um plano referência, depois das mínimas 24h de carência, o paciente já tem acesso ilimitado ao pronto-socorro, mesmo em caso de acidente.

Isso sem limite de tempo ou restrição de atendimento, mesmo que para alguns procedimentos tenha uma carência maior a ser cumprida.

Existe desvantagem?

Depende.

Para você, a acomodação na enfermaria é ruim? Se sim, essa é uma desvantagem a ser considerada. Essa segmentação tem como tipo de acomodação a internação em enfermaria, e não em quarto individual.

Além disso, nas outras segmentações assistenciais as operadoras de plano de saúde tem maior liberdade de montar planos com diferentes opções, o que permite oferecer condições financeiras melhores. Por isso, não se assuste se o plano de saúde referência for um pouco mais salgado do que as demais opções.

O que contempla um plano referência na área ambulatorial?

Para quem não entende ou quer saber o que, de fato, um plano referência inclui no âmbito ambulatorial, mapeamos uma lista de alguns dos serviços oferecidos:

• Consultas ilimitadas aos médicos da rede credenciada da operadora;
• Exames e procedimentos clínicos ilimitados, desde que estejam dentro da rede credenciada da operadora;
• Pré-natal;
• Urgência e emergência;
• Tratamento ambulatorial com internação na enfermaria, se necessário;
• Poder permanecer no hospital por até 12h para realizar exames e tratamentos;
• Hemodiálise;
• Radioterapia;
• Diálise.

O que contempla um plano referência na área hospitalar?

Já na área hospitalar, o plano referência engloba entre seus serviços:

• Consultas e exames feitos no hospital;
• Anestesia
• Internação na enfermaria e UTI;
• Salas cirúrgicas e materiais utilizados;
• Transfusão de sangue;
• Quimioterapia;
• Consultas em pós-operatório;
• Fisioterapia;
• Embolizações e radiologia intervencionista;
• Hemodinâmica e nutrição, seja por qualquer via ou administração.

Vale a pena escolher um plano referência?

Todo plano de saúde precisa levar em conta dois fatores essenciais: bolso e necessidades. Qual o orçamento disponível para investir em um plano de saúde? Ele envolve todos os serviços, ou a maioria, que você precisa?

São perguntas que precisam ser analisadas antes de contratar um plano de saúde. Em relação ao custo, podemos perceber que quanto maior o pacote de serviços oferecidos pela operadora, maior o seu gasto mensal.

Cada família ou mesmo que seja individual deve colocar na ponta do lápis o orçamento para cuidar da qualidade de vida e segurança do acesso a uma boa estrutura de saúde. No mais, é importante entender as necessidades individuais de quem vai usufruir do plano.

Perguntas como: existe alguma doença crônica que precise de tratamento mais específico? Tudo bem ser internado na enfermaria ou quarto individual é melhor para mim? Pretendo ter filhos em um futuro próximo?

É necessário entender o que é essencial em um plano de saúde. Caso, por exemplo, queira ter filhos em um futuro próximo, é importante escolher um plano que tenha cobertura em obstetrícia, como o de referência.

Se existe um doente crônico na família, as idas aos hospitais são mais frequentes, então vale pensar o quão importante é ter um hospital com emergência e urgência 24h, bem como o tipo de acomodação é mais confortável para você.

Quanto a cobertura odontológica também faz parte da vontade do cliente. Se o paciente optar em ter acesso aos serviços relacionados à odontologia, pode solicitar para a operadora o que pode ser melhor para você, como um plano hospitalar + odontológico. É claro que isso custa um pouco além do plano sem esse tipo de cobertura.

Quem pode ter um plano referência?

Segundo a ANS, o plano referência está disponível para ser adquirido individualmente, para empresas, no modelo corporativo, ou para microempreendedores individuais (MEI).

Caso seu caso seja o de microempreendedor, é importante ficar atento às regras de contratação relacionadas ao modelo. Isso porque ele pode ser uma economia, mas precisa que seja aderido por duas ou três pessoas a mais no mesmo contrato, ou seja: seus empregados.

Quais são os tipos de coberturas existentes além da referência?

Como vimos acima, há diversos tipos de segmentações para planos de saúde com o intuito de atender melhor o consumidor. Seguindo as normas estabelecidas pela ANS, os planos podem ter, além do plano referência:

Cobertura ambulatorial: Serviços de saúde como consultas, exames e tratamentos ambulatoriais são cobertos por esse tipo de modalidade.

Cobertura Hospitalar: Sem limite de tempo de internação, atende urgência e emergência.

• Hospitalar com obstetrícia: atenção ao parto e assistência ao filho recém-nascido.
• Hospitalar sem obstetrícia: sem atenção ao parto, mesmo que seja de caráter emergencial.

Cobertura odontológica: Consultas, exames, tratamentos e atendimentos de urgência e emergência em odontologia são cobertos por essa modalidade. Além disso, procedimentos e exames feitos na urgência ou emergência também estão cobertos pela modalidade, de acordo com o rol da ANS.

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