Cirurgia de pálpebras, o plano de saúde cobre? Você não é o único a ter esse tipo de dúvida. Afinal, existem restrições para a cobertura de cirurgia plástica pelo convênio médico.
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Plano de Saúde: Tudo o que você precisa saber antes de contratar
E a blefaroplastia (intervenção cirúrgica nas pálpebras) se enquadra nesse tipo de procedimento.
Estamos falando sobre bolsas e excesso de pele ao redor dos olhos – situações que levam muita gente a considerar fazer procedimentos corretivos para melhorar a aparência e até a visão.
A boa notícia para o usuário é que existem situações em que o plano deve arcar com os custos da operação. Neste artigo, a gente conta quais são essas situações, o que diz a legislação e que medidas tomar caso você receba uma negativa para o pedido de cirurgia das pálpebras.
Acompanhe! Neste conteúdo, vamos falar sobre:
- Plano de saúde cobre cirurgia de pálpebras?
- O que diz a ANS sobre cobertura de cirurgia das pálpebras
- Como saber se um plano de saúde cobre blefaroplastia?
- O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura?
- Procurando um bom plano de saúde? Vem pra Sami!
Plano de saúde cobre cirurgia de pálpebras?
Depende da finalidade da operação.
Isso porque o convênio não é obrigado a cobrir todos os procedimentos estéticos.
Porém, ele deve custear aqueles necessários para dar continuidade a um tratamento ou que sejam pedidos por um médico.
Na prática, significa que em alguns casos o plano de saúde cobre cirurgia das pálpebras, mas em outros, não.
Se a razão para o procedimento for puramente estética, não haverá cobertura.
Contudo, se a pele em excesso estiver causando desconforto ou prejudicando a visão, o beneficiário pode conseguir recomendação médica para a blefaroplastia.
Nesse caso, o convênio deverá cobrir a operação nas pálpebras.
O que diz a ANS sobre cobertura de cirurgia das pálpebras
Órgão responsável pela regulação do setor no Brasil, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define quais coberturas são obrigatórias para os planos de saúde por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Essa lista é atualizada periodicamente. A versão em vigor foi aprovada em 1º de abril de 2021, pela RN 465/2021. O texto está dividido para atender às coberturas correspondentes a cada segmentação assistencial – referência, ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia e odontológico.
A segmentação mais completa é a Referência, que contempla procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência.
No entanto, a ANS permite a exclusão de alguns deles, incluindo:
“Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.”
Então, é preciso ter indicação médica que comprove a finalidade reparadora ou restauradora para ter cobertura.
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Como saber se um plano de saúde cobre blefaroplastia?
A dica de ouro para encontrar um plano de saúde que cobre cirurgia de pálpebras é contratar um convênio médico cadastrado na ANS, que tenha boa reputação e atendimento.
Assim, fica mais fácil conseguir autorização ao solicitar uma análise para a cobertura da blefaroplastia.
Porque, na maioria das vezes, o usuário vai precisar pedir autorização antes de fazer a cirurgia.
Isso porque ela não está citada de forma específica no Rol de Procedimentos da ANS.
Então, é importante consultar o site da Agência para conferir a situação cadastral da operadora antes de assinar o contrato.
Vale também dar uma olhada no Índice Geral de Reclamações, que mostra o desempenho das operadoras de planos de saúde.
Considere, ainda, critérios como:
- Formas de contato com a operadora: verifique se o atendimento é rápido e facilitado, por exemplo, por canais digitais
- Transparência na comunicação: confira site, livreto e materiais para saber se a operadora costuma ser transparente, explicando como funcionam seus processos
- Solução de problemas: se possível, fale com clientes atuais e olhe sites como o Reclame Aqui para conferir se a operadora resolve as demandas compartilhadas pelos consumidores.
O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura?
Se depois de esperar o prazo de autorização, o convênio negar a cobertura para cirurgia de pálpebras, será obrigado a apresentar argumentos para a negativa.
É com base neles que você poderá solicitar uma reavaliação por parte da operadora, acionando a ouvidoria para deixar claro que a operação será feita sob prescrição médica.
Apresente o pedido médico, exames e outros documentos que comprovem a necessidade da blefaroplastia.
Ressalte que a finalidade não é estética.
Caso a operadora insista em negar o pedido, registre uma reclamação na ANS, acessando os canais de atendimento ao consumidor e informando o protocolo fornecido.
Na persistência da negativa, procure um advogado para acionar a Justiça.
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A gente espera ter tirado suas dúvidas sobre a cirurgia de pálpebras, quando o plano de saúde cobre e como escolher o convênio ideal para suas necessidades.
