*Atualizado em 19 de Abril de 2024
Quando uma pessoa procura um médico com qualquer que seja a queixa, o profissional dá início a um processo analítico para identificação do quadro clínico.
A partir dos sintomas relatados pelo paciente, ele solicita exames para chegar a um diagnóstico e dar início ao tratamento adequado. Os exames complementares possibilitam que o médico identifique diferentes patologias.
Alguns desses exames se enquadram na categoria de Procedimento de Alta Complexidade (PAC), como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Um Procedimento de Alta Complexidade geralmente é aquele que envolve alta tecnologia e um custo mais elevado.
Mas existem outros tipos de tratamentos também considerados de alta complexidade que – quando realizados a tempo – salvam vidas. É o caso do cateterismo cardíaco. Esses procedimentos colaboram com o tratamento e também ajudam a evitar o agravamento das doenças.
Mas o que os planos de saúde dizem sobre os Procedimentos de Alta Complexidade? Quais são os mais comuns? É sobre isso que vamos falar neste conteúdo do blog da Sami!
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Neste material, vamos falar sobre:
- O que a ANS diz sobre Procedimentos de Alta Complexidade
- Quais os Procedimentos de Alta Complexidade mais comuns?
- Como é realizada a autorização de um PAC e com DUT?
O que a ANS diz sobre Procedimento de Alta Complexidade
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.
A respeito dos Procedimentos de Alta Complexidade, o órgão determina o prazo máximo para atendimento é de até 21 dias úteis. Isso considerando que determinado procedimento esteja dentro do Rol de Procedimentos e que faça parte da segmentação contratada, seja ambulatorial, hospitalar ou obstetrícia.
Outra questão diz respeito à carência dos planos de saúde – que é o tempo que o novo membro tem que aguardar para poder ser atendido em determinados casos. Para os Procedimentos de Alta Complexidade, por exemplo, o membro pode ter que aguardar finalizar o prazo contratual de carência até 180 dias para utilizá-los (entretanto, se o PAC fizer parte de um atendimento de urgência e emergência, a ANS determina que o prazo da carência deve cair para apenas 24 horas).
Lembrando que para doenças e lesões pré-existentes aplica-se uma Cobertura Parcial Temporária de até 24 meses, referente a internação em leito de alta complexidade (UTI) e cirurgias e exames especiais (tomografia, RM, quimioterapias, cateterismo…).
Quais os Procedimentos de Alta Complexidade mais comuns?
No seu site, a Agência Nacional de Saúde Suplementar elencou cinco procedimentos que são realizados com frequência pelas equipes especializadas de diferentes planos de saúde do Brasil. São eles:
Tomografia computadorizada
A tomografia é um exame de imagem parecido com o raio-x, mas com capacidade de mostrar detalhes mais precisos de partes internas do corpo, como ossos, órgãos, tecidos, vias aéreas e até os vasos sanguíneos. Este exame é utilizado com frequência para diagnóstico de câncer, AVC (Acidente Vascular Cerebral) e também de lesões ortopédicas.
A máquina que realiza este exame é super moderna e capta o órgão ou a região do corpo de todos os ângulos, além de gerar várias imagens ao mesmo tempo – o que a torna mais completa e possibilita um diagnóstico completo.
Antes de fazer uma tomografia computadorizada, é indicado que a pessoa tome uma substância à base de iodo que atua enfatizando partes importantes do organismo, favorecendo a qualidade das imagens.
Depois da captação das imagens, o especialista responsável emite um laudo médico descrevendo todos os elementos que foram encontrados no exame e apontando anormalidades e alterações.
Ressonância magnética
A ressonância magnética também é um exame de imagem que capta com detalhes e alta definição o interior do corpo do paciente. Ela é realizada para analisar possíveis doenças cardíacas, abdominais, cervicais, neurológicas ou ortopédicas.
O paciente deita dentro de uma máquina e o campo magnético provoca a agitação das moléculas do corpo. O aparelho capta essa agitação e as transfere para o computador, gerando as imagens.
Da mesma forma, após a realização da ressonância magnética o radiologista faz o laudo médico no qual ele aponta anormalidades e todas as questões encontradas na área examinada do corpo do paciente.
Hemodiálise
A hemodiálise é considerada um Procedimento de Alta Complexidade realizado em pacientes com insuficiência renal crônica. Por meio de uma máquina que funciona como um “rim artificial’” o sangue é filtrado e substâncias indesejáveis, como a creatinina e a ureia, são eliminadas do organismo.
Quimioterapia
A quimioterapia é um tratamento realizado em pacientes com câncer. Medicamentos são administrados via intravenosa a fim de destruir as células que formam o tumor, e impedir que elas se espalhem pelo corpo da pessoa.
Cateterismo cardíaco
O cateterismo cardíaco também é um Procedimento de Alta Complexidade. É um exame realizado em pacientes com problemas cardíacos através do qual é possível encontrar obstruções nos vasos sanguíneos que irrigam o coração.
Caso o fluxo de sangue pare de fluir, o paciente pode sofrer um infarto e morrer. Portanto, o cateterismo é muito importante para detectar problemas em tempo hábil de serem solucionados.
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Como é realizada a autorização de um PAC?
Segundo as normas da ANS, nos casos em que os membros do plano de saúde precisam de autorização para realizar Procedimentos de Alta Complexidade, eles têm direito a ter acesso ao profissional que vai avaliar o caso em até 24 horas.
De acordo com o prazo definido pelo médico como ideal para realização do procedimento em questão, o plano de saúde deve ser capaz de proporcionar o exame dentro deste período.
Vamos aos prazos:
- Em casos de urgência é autorizado de imediato;
- Casos eletivos segue o prazo da ANS;
- Consultas básicas podem levar até 7 dias úteis (como pediatria, clínica médica, cirurgia geral);
- Consultas nas demais especialidades – 14 dias úteis;
- Serviços diagnósticos por laboratório de análises clinicas em regime ambulatorial – 03 dias úteis;
- Procedimentos de alta complexidade – 21 dias úteis;
- Atendimento em regime de internação eletiva – 21 dias úteis;
Em quais casos é necessária a justificativa médica ou relatório médico?
A justificativa médica para procedimento de alta complexidade como tomografia e/ou ressonância magnética é feita pelo médico pessoal, justificando a necessidade da realização do procedimento/exame em questão dentro do contexto vivido pelo paciente.
Este documento é necessário nos casos em que é preciso realizar uma investigação aprofundada para chegar a um diagnóstico, por meio de procedimentos mais complexos que demandam equipamentos modernos e de valor elevado.
Já o relatório médico é necessário nos casos de solicitação de procedimento cirúrgico ou em casos de exames que possuem diretrizes de utilização (DUT).
Ex: (cirurgia refrativa, teste ergométrico)
O qual no caso de cirurgias o médico informa o plano terapêutico para aquela determinada patologia, informando os benefícios do procedimento.
No caso dos exames com DUT (teste ergométrico, mapa, terapias imunobiológicas…) estes são exames e procedimentos com diretrizes de utilização dentro da ANS e precisam se enquadrar para o uso do mesmo.
Existe ainda outro documento também chamado de laudo médico, feito pelo radiologista responsável pelos exames, no qual ele compartilha os resultados encontrados nas imagens.
Todo exame deve vir acompanhado de um laudo, que tem grande importância para o diagnóstico de diferentes doenças – e para um tratamento adequado. E lembrando que também existem exames que o plano de saúde não cobre.
O que são exames/procedimentos com DUT?
DUT – significa Diretriz de Utilização que são critérios estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) onde o quadro clínico do paciente, idade, sexo, entre outras características precisam ser enquadradas em determinadas condições para que haja cobertura do procedimento.
