Como funciona o pagamento do plano de saúde?

Se você possui ou está pensando em contratar um convênio, é bom conhecer as regras para pagamento do plano de saúde. Estamos falando sobre reajuste, cancelamento, legislação e outras questões importantes, porque ninguém sabe o dia de amanhã.

Crises acontecem e nos mostram que qualquer pessoa ou empresa pode enfrentar problemas financeiros e precisar cortar gastos – inclusive com saúde.

É nessas horas que muita gente acaba se surpreendendo diante da cobrança de multas, suspensão do atendimento pela operadora e inclusão do nome em órgãos de proteção ao crédito, como SPC e Serasa.

Para evitar essas situações, é fundamental que você esteja por dentro dos seus direitos como consumidor – e vamos te ajudar nessa tarefa. É só continuar lendo este conteúdo para entender a dinâmica do pagamento do plano de saúde, preservar seu bem-estar e poupar o bolso.

Neste texto, vamos falar sobre:

1. Como funciona o pagamento de plano de saúde?
2. O que a legislação diz sobre o pagamento nos planos de saúde?
3. O plano de saúde é pago antecipadamente ou depois da utilização?
4. Como eu declaro o plano de saúde no Imposto de Renda?
5. O que acontece se eu deixar de pagar o plano de saúde?
6. Perguntas frequentes sobre o pagamento de plano de saúde
7. Procurando plano de saúde? Vem pra Sami!

Como funciona o pagamento de plano de saúde?

As regras para pagamento do plano de saúde dependem de como a mensalidade é composta.

O mais comum é que o convênio médico e/ou odontológico tenha um valor pré-fixado para a cobertura contratada, independente das consultas, exames e procedimentos que o paciente realiza.

Tanto que algumas operadoras oferecem a opção de colocar o pagamento do convênio em débito automático, porque o cliente sabe que será debitado o mesmo valor todos os meses. Isso vale ao menos durante o primeiro ano de contratação, já que, depois de 12 meses, pode ser feito o primeiro reajuste anual. De qualquer forma, após o reajuste, o novo valor será cobrado pelo próximo ano, mensalmente.

Mas existem exceções se o plano funcionar em coparticipação ou cobrir reembolso conforme a escolha do beneficiário.

Coparticipação e reembolso

Convênios com coparticipação ou franquia têm um valor fixo mensal mais baixo, porém, seu custo final depende daquilo que o cliente utilizar. Por conta disso, é importante considerar bem se plano com coparticipação vale a pena.

Para tanto, eles definem uma tabela de valores acrescidos conforme a consulta, exame ou procedimento realizado naquele mês. Então, a fatura do plano de saúde com coparticipação será composta pela soma da mensalidade mais os serviços utilizados pelo usuário.

Um mecanismo semelhante é a franquia no plano de saúde. Embora muito mais raro, ela estabelece que até determinado custo, é responsabilidade do usuário arcar com os pagamentos.

Já o plano com opção de reembolso pode incluir cobertura total ou parcial dos serviços que o beneficiário usar durante o mês. Aqueles que têm cobertura total são mais caros, mas podem funcionar no modelo de valor pré-fixado. Eles permitem que o contratante escolha onde e por quais profissionais será atendido.

Os planos com cobertura parcial de reembolso têm o preço variável, dependendo do estabelecimento e equipe selecionados para prestar assistência ao beneficiário. Vale lembrar que todos os detalhes quanto ao pagamento e composição da fatura do plano de saúde devem estar detalhados no contrato.

Então, a primeira dica para fazer um bom negócio é prestar atenção no contrato.

O que a legislação diz sobre o pagamento nos planos de saúde?

A principal norma para os convênios no Brasil é a Lei nº 9.656/98.

Basicamente, ela estabelece o que vimos até aqui. Logo no artigo 1º, informa que o pagamento se dá por conta e ordem do consumidor. Já no artigo 17-A determina que o contrato deve prever valores, critérios, forma e prazos para faturamento e pagamento 

Vale citar ainda o artigo 13, que diz que os planos de saúde contratados por pessoa física têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência.  Significa que, após o aniversário do contrato, o convênio será renovado caso o cliente ou operadora não peçam o cancelamento. 

Além disso, a operadora não pode cobrar taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

O plano de saúde é pago antecipadamente ou depois da utilização?

O valor mensal do plano de saúde é pago antecipadamente, a fim de garantir a assistência até o vencimento da próxima fatura.

Em outras palavras, se você paga o boleto do plano no dia 5, ele te dá direito a usar os serviços até o dia 5 do próximo mês. Por outro lado, se o convênio funcionar por coparticipação, as taxas referentes a exames, consultas e procedimentos serão pagas apenas no mês seguinte.

Antes disso, não tem como a operadora calcular o valor devido naquele período.

Como eu declaro o plano de saúde no Imposto de Renda?

De acordo com a Constituição Federal, a saúde é direito de todos os cidadãos e um dever do Estado. Por isso, os gastos com saúde suplementar podem ser usados para conseguir um abatimento no valor do Imposto de Renda.

Porém, isso só pode ser feito se o usuário tiver arcado com os valores. 

Significa dizer que convênios pagos pela empresa não devem ser declarados pelo colaborador. Caso você seja responsável por uma parte do pagamento do plano de saúde, o valor informado na declaração de ajuste anual deve se referir a essa quantia – e somente a ela.

O processo de inclusão do plano de saúde no Imposto de Renda para Pessoa Física é relativamente simples. Confira o passo a passo resumido:

1. Reúna os documentos que comprovam o valor pago no ano anterior, como o informe de rendimentos da sua operadora
2. Escolha a versão completa da declaração do IRPF
3. O montante deverá ser incluído na ficha “Pagamentos Efetuados” (código 26) do IR
4. Você vai precisar inserir o CNPJ, nome da operadora, o valor pago e a parcela que foi reembolsada (se houver) – lembrando que os valores reembolsados não são dedutíveis
5. Informe, também, se os gastos foram apenas para o titular, ou se há dependentes.

Preste atenção para inserir os dados corretos, já que erros na declaração podem trazer exigir explicações junto ao Fisco.

O que acontece se eu deixar de pagar o plano de saúde?

Se eu deixar de pagar o plano de saúde, o que acontece?

Quando as contas apertam, esse tipo de dúvida aparece. Ainda que você seja organizado, pode se ver diante de imprevistos que elevem os gastos mensais, comprometendo o valor destinado ao convênio. Principalmente na época de reajuste, quando o preço do plano de saúde aumenta.

Contudo, é preciso ter cuidado para não deixar a mensalidade em aberto por muito tempo, tendo de arcar com multas e sanções especificadas no contrato. A inadimplência pode até levar a operadora a cancelar o plano, mas nunca de forma automática.

Segundo a determinação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a rescisão só é permitida se o cliente ficar inadimplente por 60 dias durante o ano, consecutivos ou não.

Nesses casos, cabe à operadora informar que o contrato será rescindido com, no mínimo, 10 dias de antecedência. Ou seja, até o 50º dia em que houver mensalidades em aberto. Se o titular realizar o pagamento antes do 60º dia, ele tem direito a continuar com o mesmo convênio e cobertura.

Perguntas frequentes sobre o pagamento de plano de saúde

Ainda com dúvida sobre o pagamento do plano de saúde? Reunimos abaixo respostas para as questões mais comuns sobre o tema.

Acompanhe com atenção!

Como o preço do plano de saúde é calculado?

O preço cobrado na mensalidade do plano vai depender de diversos fatores. Entre eles, podemos citar:

• Cultura da operadora
• Idade do beneficiário
• Tipo de plano
• Procedimentos cobertos
• Acomodação (para opções que cobrem internação)
• Rede credenciada
• Abrangência
• Coparticipação.

A idade do usuário indica a faixa de preço cobrada, sendo que, quanto mais avançada ela for, maior será o valor. Isso acontece porque clientes mais velhos costumam recorrer mais vezes aos serviços de saúde.

Quanto ao tipo de plano, aqueles que são vendidos a empresas, associações e sindicatos costumam ser mais baratos que outros destinados a pessoas físicas. 

A ideia por trás disso é: quanto mais vidas inclusas, maior tende a ser o abatimento nas mensalidades. Os serviços cobertos enquadram o plano em uma das segmentações da ANS.  A mais simples é a cobertura Ambulatorial, que exclui internações e cirurgias. Já a cobertura Hospitalar inclui esses itens.

Todos esses detalhes devem ser observados na escolha do plano ideal, antes de confirmar a contratação.

A primeira mensalidade é paga para o corretor?

Afinal, a primeira mensalidade do plano de saúde é paga para o corretor?

Essa é uma dúvida bastante comum, mas cabe esclarecer que o valor é sempre destinado à operadora. O que pode acontecer no processo de comercialização por administradoras, corretoras ou contratantes de planos coletivos por adesão é a requisição do pagamento de uma taxa de corretagem.

Em geral, essa taxa é cobrada no ato da assinatura do contrato, antes mesmo do período de vigência do convênio. Caso tenha dúvidas ou suspeite de cobrança indevida, vale consultar os canais de atendimento ao consumidor da ANS, acessando esta página.

Procurando plano de saúde? Vem pra Sami!

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Gostou de esclarecer as dúvidas sobre o pagamento do plano de saúde? Se tiver alguma pergunta ou sugestão, escreva um comentário abaixo.