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O que é franquia no plano de saúde?

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Os planos de saúde são privilégios de poucos no Brasil. Já falamos aqui no blog da Sami o porquê desse serviço ser tão caro e contemplar uma parcela tão pequena de cidadãos no País — apenas 22,5% possuem convênio médico no Brasil. E é exatamente democratizar o acesso ao plano de saúde que é o nosso objetivo.

Existem algumas alternativas que, em teoria, procuram amenizar os gastos de contratação de um plano de saúde para o beneficiário e que, ao mesmo tempo, seja interessante para as operadoras. Entre essas alternativas estão a coparticipação e a modalidade de franquia.

Tanto a coparticipação no plano de saúde quanto a franquia são mecanismos de regulação financeira para as operadoras de seguros privados, os chamados fatores moderadores, segundo definição da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ou seja, são dois métodos disponibilizados para o beneficiário contratar e que visam a diminuição dos gastos clínicos de responsabilidade das operadoras. Em tese, esses dois sistemas também representam gastos mais controlados e menores para os beneficiários.

Iremos abordar nesse texto as diferenças entre essas duas modalidades, quais os benefícios para o cidadão que optar por uma delas e o que diz a legislação sobre o tema. E também sobre como a Sami está fazendo diferente. Confira!

Neste conteúdo, falaremos sobre os seguintes tópicos:

  1. Diferença entre coparticipação e franquia no plano de saúde
  2. Por que essas modalidades existem?
  3. O que a legislação diz sobre o tema?
  4. Com a Sami, você tem um plano com preço justo sem coparticipação nem franquia

Diferença entre coparticipação e franquia no plano de saúde

As definições referentes aos modelos de coparticipação e franquia nos planos de saúde estão estabelecidas na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 8, de novembro de 1998. O texto define franquia como “o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada”.

Para deixar mais claro, a ideia nesse módulo é que o contratante pague uma mensalidade e, de quebra, tenha que arcar com o valor integral dos serviços de saúde que utilizar até atingir o valor estipulado na franquia contratada.

Então se hipoteticamente um beneficiário contrata um plano de saúde que estipulou uma franquia de R$ 15 mil, ele deverá arcar com todos os gastos estipulados no contrato (despesas médicas, clínicas, laboratoriais, hospitalares e etc) e que não estarão cobertos pela mensalidade, até atingir esse teto de R$ 15 mil.

Nesse modelo a operadora não tem responsabilidade de cobertura, tanto de reembolso como de pagamento direto à rede credenciada, referenciada ou cooperada — é responsabilidade única do beneficiário pagar esses custos.

Agora, se após atingir esse teto ainda seja necessário realizar novos procedimentos, a operadora deverá arcar com os gastos futuros. Assim que ocorrer a renovação contratual, o valor da franquia volta a zerar. 

No sistema de coparticipação do plano de saúde o beneficiário paga uma taxa referente ao serviço que ele utiliza. Basicamente, em convênios de coparticipação, a empresa arcar com as mensalidades e o cidadão arca com um quantia para a realização de consultas, exames, atendimentos ambulatoriais e tratamentos. Geralmente esse valor é definido por taxas fixas ou porcentagem com teto máximo.

Mais uma vez, para tentar exemplificar, um beneficiário que tenha um plano de saúde com coparticipação e precise realizar uma tomografia, terá de arcar com uma porcentagem do gasto estabelecido pela rede credenciada para a realização desse exame. Em troca, o preço do plano costuma ser um pouco mais barato. Existem alguns casos em que o plano de saúde com coparticipação vale a pena por esse e outros motivos.

Então se o procedimento tem um valor de tabela num laboratório de R$ 500 e a operadora de saúde estipula que o contratante deve arcar com 30% do valor (porcentagem recomendada pela ANS), o beneficiário deverá pagar R$ 150 para realizar a tomografia. 

Por que essas modalidades existem?

O discurso por parte das operadoras de plano de saúde é de que essas duas modalidades que funcionam como mecanismo de regulação financeira podem reduzir o desperdício de recursos na esfera privada da saúde e diminuir os gastos para o beneficiário.

Na discussão sobre os altos valores dos planos de saúde, um dos aspectos citados com frequência como motivo de inflação é o desperdício de recursos na saúde suplementar, ou seja: realização de exames, consultas e procedimentos cirúrgicos sem a devida necessidade geram gastos para as operadoras de saúde, que posteriormente se refletirão na mensalidade do beneficiário.

Logo, se quem usa o plano de saúde tem a obrigação de arcar com um determinado valor para realizar certos procedimentos, a premissa é que o contratante tenha mais responsabilidade e use o convênio de maneira mais “precisa”. A contrapartida por conta da operadora de saúde é que nessas modalidades, pelos fatores apresentados anteriormente, a mensalidade é menor — uma vez que a sinistralidade seria menor. 

O que a legislação diz sobre o tema?

Em 2018 a ANS publicou no Diário Oficial da União, a Resolução Normativa nº 433/2018, que atualizava as regras de franquia e coparticipação. Porém, após pressão popular e de entidades de saúde, a resolução foi revogada.

O argumento utilizado na época pelo órgão era de que seria necessário criar normas mais concretas para a cobrança de franquias e coparticipação e que a resolução evitaria disputas judiciais causadas pela falta de regulamentação sobre limites de cobranças e de um pacote mínimo de serviços a serem oferecidos aos usuários.

Sendo assim, até os dias de hoje, a CONSU nº 8 ainda é a diretriz para que as operadoras de saúde possam colocar em prática as duas modalidades de regulação financeira. Destacam-se entre medidas vedadas às operadoras de saúde pela ANS os seguintes itens:

III – limitar a assistência decorrente da adoção de valores máximos ou teto de remuneração, no caso de cobertura a patologias ou eventos assistenciais, excetuando-se as previstas nos contratos com cláusula na modalidade de reembolso;

IV – estabelecer mecanismos de regulação diferenciados, por usuários, faixas etárias, graus de parentesco ou outras estratificações dentro de um mesmo plano;

VII – estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços; 

IX – Reembolsar ao consumidor as despesas médicas provenientes do sistema de livre escolha, com valor inferior ao praticado diretamente na rede credenciada ou referenciada.
Você pode conferir aqui o documento na íntegra.

Com a Sami, você tem um plano com preço justo sem coparticipação nem franquia

Aqui na Sami, temos como missão oferecer saúde de qualidade por um preço justo. Por isso, nossos planos não possuem coparticipação. Você paga a sua mensalidade e tem acesso a cobertura do plano sem nenhum custo adicional.

Cada membro da Sami tem acesso ao seu próprio Time de Saúde, com médico pessoal e equipe de enfermagem que conhecem você de verdade e que fazem o cuidado coordenado da sua saúde junto com você e os especialistas necessários.

Nossa rede credenciada, os Parceiros Clínicos da Sami, incluem opções de hospitais, maternidades, clínicas e laboratórios de qualidade, como Hospital Leforte, Hospital 9 de Julho, maternidades Santa Izildinha e Hospital Sepaco, laboratórios Labi, entre outros.

Por fim, sabemos que saúde é muito mais que a carteirinha do plano de saúde. Por isso, criamos a nossa Rede de Hábitos Saudáveis, com o aplicativo de academias e exercícios Wellhub (antigo Gympass) e outros benefícios exclusivos para a sua saúde mental e o seu bem-estar.

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