As operadoras de planos de saúde têm um prazo máximo para dar autorização de cirurgia após a solicitação de cobertura, o que é previsto pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e fixado no contrato. Saiba qual é esse limite de tempo e o que o consumidor deve fazer caso a operadora não aprove o procedimento no prazo estabelecido.
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Plano de Saúde: Tudo o que você precisa saber antes de contratar
Neste conteúdo, vamos falar sobre:
- Regra em vigor para autorização de cirurgia pelo plano de saúde
- Requisitos para solicitar autorização de cirurgia pelo plano de saúde
- O que fazer se a autorização de cirurgia não for dada no prazo?
- Prazos para o plano de saúde garantir outras coberturas
- Procurando um bom plano de saúde para você e sua família? Vem pra Sami
Regra em vigor para autorização de cirurgia pelo plano de saúde
Por meio da Resolução Normativa nº 259, em vigor desde 2011, a ANS definiu prazos-limite para o atendimento de beneficiários de planos de saúde. Eles são contados a partir da solicitação feita pelo usuário até a efetiva realização do procedimento médico ou hospitalar. Para cirurgias, as regras são as seguintes:
- Cirurgias eletivas – são aquelas não consideradas urgentes, podendo ser agendadas com antecedência.
Prazo máximo – 21 dias úteis.
- Cirurgia de urgência ou emergência – com risco à saúde ou à vida, devendo ser realizada com rapidez.
Prazo máximo – o atendimento deve ser imediato.
- Procedimentos em regime de hospital-dia – modalidade intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial, indicada, por exemplo, para a realização de cirurgias de baixa ou média complexidade, quando o paciente precisa ficar no hospital por até 12 horas.
Prazo máximo – 10 dias úteis.
Mas, atenção: dentro desses prazos, a operadora deve garantir o acesso a qualquer prestador de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária, e não necessariamente a um profissional ou estabelecimento específico escolhido por você. Se for do seu desejo ser atendido por um determinado profissional ou estabelecimento, será necessário aguardar o período estipulado por ele.
- Transporte – caso não haja profissional ou estabelecimento credenciado disponível no município onde você está, a operadora deverá garantir o atendimento em outro município, tendo, inclusive, que garantir seu transporte em algumas situações.
- Reembolso – caso você tenha que arcar com os custos da cirurgia, a operadora deverá fazer o reembolso integral no prazo de até 30 dias, contados da data que você o solicitou. Se o contrato previr a opção de livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites estabelecidos contratualmente.
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Requisitos para solicitar autorização de cirurgia pelo plano de saúde
Para exigir que a operadora libere a cirurgia dentro do prazo fixado pela ANS, o beneficiário deve prestar atenção aos requisitos que garantem o direito à cobertura.
Carência cumprida – você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato, conforme o tipo do procedimento. Atualmente, as carências máximas permitidas pela legislação são as seguintes:
- Atendimentos de urgência e emergência – 24 horas;
- Partos a termo – 300 dias;
- Cirurgias e demais serviços médicos – 180 dias.
Procedimento previsto em contrato – para saber se você tem direito à cobertura de uma cirurgia, é fundamental verificar se o que foi contratado apresenta essa possibilidade. É a ANS o órgão que determina a lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que as operadoras são obrigadas a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde. Ela vale apenas para os planos contratados a partir de 1999 ou os contratados antes disso que foram adaptados à nova legislação. Já os anteriores a essa data que não foram adaptados devem cobrir os procedimentos que constam no contrato.
Pedido médico – para solicitar a cobertura de uma cirurgia, é imprescindível que você tenha uma recomendação médica que demonstre a necessidade do tratamento. Quanto mais completas forem as informações do laudo, mais fácil será conseguir a autorização. É importante que o documento inclua as seguintes informações:
- Justificativa clínica para a realização da cirurgia;
- Seu quadro de saúde;
- Se há urgência para a cirurgia;
- Eventuais tratamentos alternativos à cirurgia realizados;
- Exames de imagem.
Importante – caso a operadora negue a cobertura da cirurgia, ela deverá informar ao beneficiário detalhadamente o motivo da negativa, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. O beneficiário tem o direito de exigir a justificativa por escrito, via e-mail ou correspondência e de pedir a reanálise de sua solicitação. Isso está previsto na Resolução Normativa nº 395 da ANS.
O que fazer se a autorização de cirurgia não for dada no prazo?
Em caso de descumprimento dos prazos máximos para autorização de cirurgia, você pode fazer uma denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por um dos seguintes canais:
- Disque ANS – pelo telefone 0800 701 9656;
- Site – Através do portal https://www.gov.br/ans/pt-br/canais_atendimento/canais-de-atendimento-ao-consumidor;
- O atendimento presencial está suspenso temporariamente, enquanto durar a pandemia de Covid-19.
É importante que você tenha em mãos o número de protocolo do contato feito com a operadora. Após o registro da reclamação, a agência reguladora notificará a operadora de saúde para solucionar a demanda do consumidor. Se o problema não for solucionado, a empresa pode ser multada e até obrigada a parar de comercializar temporariamente o plano.
Importante: diante da necessidade de priorizar o atendimento a casos graves de Covid-19 e evitar a exposição desnecessária de beneficiários ao risco de contaminação, a ANS recomendou que as cirurgias eletivas sejam criteriosamente avaliadas e realizadas apenas quando o seu adiamento acarrete riscos ou prejuízos à saúde do paciente, de acordo com a avaliação do médico responsável.
Prazos para o plano de saúde garantir outras coberturas
A RN nº 259 determina prazos para o plano disponibilizar outros atendimentos de saúde, além de cirurgias. Confira a seguir:
- Consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) – até sete dias úteis;
- Consultas com outras especialidades médicas – até 14 dias úteis;
- Consulta/sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta – até 10 dias úteis;
- Consultas de retorno – a critério do profissional responsável pelo atendimento;
- Exames laboratoriais – três dias úteis;
- Demais serviços de diagnóstico e tratamentos em ambulatório – até 10 dias úteis
- Procedimentos de alta complexidade (como tomografia, ressonância magnética, hemodiálise, quimioterapia e cateterismo cardíaco) – até 21 dias úteis.
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Prazos para atendimento no plano de saúde: o que você deve saber
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Referências
- https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MTc1OA== – acessado em 12/08/2021;
- https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzE2OA== – acessado em 12/08/2021;
- https://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/cartilha_prazos_maximos_de_atendimento.pdf – acessado em 12/08/2021;
- http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/6266-ans-recomenda-que-procedimentos-eletivos-sejam-criteriosamente-avaliados – acessado em 12/08/2021;
- http://www.ans.gov.br/aans/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=pergunta&resposta=465&historico=29791691 – acessado em 12/08/2021;
- http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm – acessado em 12/08/2021.
Índice
- 1 Regra em vigor para autorização de cirurgia pelo plano de saúde
- 2 Requisitos para solicitar autorização de cirurgia pelo plano de saúde
- 3 O que fazer se a autorização de cirurgia não for dada no prazo?
- 4 Prazos para o plano de saúde garantir outras coberturas
- 5 Procurando um bom plano de saúde para você e sua família? Vem pra Sami
- 6 Referências
