Uma das dúvidas que viemos explicar hoje é bem comum, mas pouco abordada: plano de saúde cobre ambulância ou remoção? Até porque, nos momentos mais difíceis, a gente precisa ter com quem contar.
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Plano de Saúde: Tudo o que você precisa saber antes de contratar
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula os planos de saúde no Brasil, é o sistema que determina a lista de rol de procedimentos. Revisto a cada dois anos, essa lista contempla apenas planos contratados a partir de 1999.
Porém, é importante observar que a lista de cobertura do plano de saúde varia de acordo com o convênio contratado. Existem cinco tipos de segmentações assistenciais basicamente, são eles: odontológico, ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e plano de referência.
O plano ambulatorial tem a obrigação de cobrir, principalmente, consultas médicas, exames e tratamentos. Já planos hospitalares asseguram internações. O plano hospitalar com obstetrícia oferece cobertura para partos e também ao recém-nascido durante 30 dias após o parto. Por último, mas não menos importante, o plano referência cobre a assistência ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.
Neste conteúdo, vamos falar sobre:
- O plano de saúde deve cobrir remoção?
- O que a ANS diz sobre o assunto?
- Quando a remoção pode ser feita?
- O plano de saúde é obrigado a cobrir ambulância?
- Procurando plano de saúde? Vem pra Sami
O plano de saúde deve cobrir remoção?
Publicada no início de abril de 2014, medidas da ANS tornaram a cobertura da remoção obrigatória em planos de saúde. Ou seja, pacientes atendidos em hospitais públicos ou privados, que precisam ser remanejados para a rede hospitalar coberta pelo plano ou pela rede credenciada, passou a ser direito do paciente. Essa transferência precisa ser providenciada assim que a operadora do seu plano de saúde tiver o conhecimento da necessidade.
Ainda de acordo com a agência reguladora, essa medida beneficiou mais de 40 milhões de brasileiros. Além disso, a ANS explica que a remoção vale tanto para dentro da própria rede credenciada pelo plano como para transferência de hospitais públicos para privados.
Antes da medida, a legislação tornava determinada apenas a transferência em caso de comprovação de necessidade, sem especificar a regra para a condição. Com isso, muitos pacientes ficavam à mercê da boa vontade da operadora, sem conseguir recorrer pelos seus direitos da maneira correta.
Felizmente, essa transferência passou a ser direito do paciente que paga por uma saúde de qualidade. No entanto, ainda existe a exigência da autorização de um médico que assiste o paciente, bem como do responsável pelo paciente (ou ele próprio, caso esteja em condições).
O que a ANS diz sobre o assunto?
Segundo o órgão regulamentador, as regras se tornaram mais claras em abril de 2014, quando foi definido que a remoção de beneficiários de plano de saúde se torna obrigatória em convênios hospitalares e que já tenham cumprido o período de carência.
A medida responsável por essa alteração é a Resolução Normativa – número 347/2014, que você pode consultar aqui (ANS – LEGISLAÇÃO), do Diário Oficial da União. De acordo com o antigo diretor-presidente da ANS, André Longo, que esteve presente na época da publicação, esta medida visa garantir de maneira abrangente o direito dos beneficiários do plano de saúde, definindo sua obrigação direta pelas operadoras em assegurar a remoção de pacientes sem maiores problemas.
Quando a remoção pode ser feita?
Existem algumas informações providas pela ANS quanto à remoção, que pode ser feita sem cobranças extras, mas somente quando for necessário. Veja quando é obrigatória:
Quando o paciente estiver dentro da área de atuação do plano de saúde:
Se estiver em instalações do Sistema Único de Saúde (SUS) ou se estiver em hospital privado que não pertence a rede credenciada pelo convênio.
Quando o paciente estiver fora da atuação do plano de saúde:
Se estiver em hospital do SUS ou privado, desde que o incidente tenha ocorrido dentro da área de atuação no plano. Por exemplo, se a cobertura for municipal e a necessidade de remoção ocorrer dentro do município atendido, a transferência se torna obrigatória. Caso não, a operadora não tem obrigação de cumprir com a solicitação. Visto isso, é importante observar a cobertura contratada do plano de saúde escolhido.
Quando o paciente estiver em hospital que já pertence ao plano:
Se não houver condições de atendimento no hospital em que se encontra ou em casos específicos que já estejam previstos em contrato.
Quando o paciente estiver em local que não é hospital ou serviço de pronto atendimento:
Em casos de incidentes que ocorrem em clínicas ou consultórios, que estão dentro da área de atuação da operadora de acordo com o serviço contratado, a remoção é obrigatória. Em caso de serviços indisponíveis no local onde o paciente foi atendido, também é direito do paciente.
O plano de saúde é obrigado a cobrir ambulância?
De acordo com a ANS, desde 2011, as operadoras de planos de saúde precisam garantir o transporte de seus beneficiários para um atendimento demandado, assim como o seu retorno. Porém, é necessário que cumpram as seguintes condições:
Ambulância em casos eletivos (quando não são de urgência e emergência):
- Quando há prestador credenciado de serviço na localidade em que o beneficiário está: o convênio não é responsável por cobrir o transporte.
- Quando existe prestador no local, mas está indisponível: caso a operadora não consiga garantir o atendimento, deverá acontecer o transporte, ida e volta, sem despesas extras.
- Quando não existe prestador de serviços na localidade: mesmo caso anterior, se a operadora não conseguir garantir o atendimento no local, deverá cobrir o transporte de ida e volta, sem custos extras.
Ambulância em casos de urgência ou emergência:
- Quando há prestador credenciado de serviço na localidade em que o beneficiário está: a operadora não se responsabiliza pela garantia de transporte.
- Quando existe prestador no local, mas está indisponível: quando o convênio não conseguir garantir o atendimento, deverá disponibilizar uma ambulância que leve o paciente a um estabelecimento de saúde que ofereça urgência e emergência. Todas as despesas relacionadas deverão ser custeadas pela operadora.
- Quando não existe prestador de serviços na localidade: mesma situação do caso anterior, a operadora deverá cobrir a ambulância até o local de emergência e urgência, bem como custear despesas. Porém é importante ressaltar que a operadora terá que transportar o paciente até o estabelecimento da rede credenciada em contrato.
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