Entrevista qualificada de plano de saúde: como funciona?

A entrevista qualificada do plano de saúde é prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na Resolução Normativa – RN nº 162, como um direito do beneficiário na hora de preencher a Declaração de Saúde. O objetivo é ajudar a pessoa que deseja contratar um plano de saúde a responder corretamente às perguntas do documento, em que são declaradas as doenças ou lesões pré-existentes.

LEIA MAIS NO BLOG DA SAMI

Plano de Saúde: Tudo o que você precisa saber antes de contratar

Continue a leitura e saiba mais sobre entrevista qualificada do plano de saúde, incluindo as seguintes questões:

1. O que é a declaração de saúde no plano de saúde e para que serve?
2. Quando a entrevista qualificada do plano de saúde é indicada e para que serve?
3. Como é feita a entrevista qualificada do plano de saúde?
4. O que acontece em caso de fraude na entrevista qualificada do plano de saúde?
5. O que acontece caso o beneficiário tenha uma doença ou lesão pré-existente?
6. Procurando plano de saúde? Vem pra Sami

O que é a declaração de saúde no plano de saúde e para que serve?

Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário deve preencher um formulário chamado declaração de saúde, no qual deve informar doenças ou lesões que ele já possui naquele momento.

O documento serve como uma garantia, atestando o estado de saúde do cliente quanto a problemas crônicos que costumam levá-lo a procurar por serviços de saúde continuamente, o que gera custos maiores para a operadora. Alguns exemplos comuns desses problemas de saúde são:

• Diabetes;
• Câncer;
• Hipertensão;
• Hérnia de disco.

Quando a entrevista qualificada do plano de saúde é indicada e para que serve?

A entrevista qualificada é prevista pela RN nº 162 da ANS como um direito do beneficiário, para quando ele precisa de uma orientação especializada para preencher a declaração de saúde. Geralmente, os clientes pedem por essa entrevista quando:

• Têm dúvidas sobre alguma possível lesão ou doença que possuem – se elas entram na lista de doenças ou lesões pré-existentes da declaração de saúde, por exemplo;
• Têm dúvidas sobre a cobertura temporária parcial ou possíveis consequências caso omita informações na declaração de saúde. 

Como é feita a entrevista qualificada do plano de saúde?

A entrevista qualificada do plano de saúde pode ser feita das seguintes formas:

• A operadora indica um médico pertencente à rede credenciada – nesse caso, o beneficiário não precisa arcar com nenhum custo adicional para a ajuda do profissional no preenchimento da declaração de saúde.

• O beneficiário escolhe o próprio médico, não credenciado à operadora – nessa opção, o plano de saúde não se responsabiliza pelo custo do serviço do profissional. 

Em 2016, pela RN nº 413, a ANS aprovou a venda online de planos de saúde, o que inclui também a possibilidade da realização da entrevista qualificada à distância, por meios eletrônicos. Essa decisão foi uma facilidade principalmente para beneficiários em regiões de difícil acesso ou com carência de profissionais de saúde, além de agilizar o processo de contratação do plano de saúde. 

O que acontece em caso de fraude na entrevista qualificada do plano de saúde?

Omitir informações importantes na entrevista qualificada sobre a existência de uma doença ou lesão pode gerar suspensão ou rescisão do contrato com a operadora por fraude. Cabe à empresa investigar e confirmar ou não a suspeita. Ela poderá abrir um processo administrativo na ANS para julgamento e, enquanto o resultado não for comprovado, não é permitido rescindir o contrato.

Se o titular do plano esteja passando por uma internação hospitalar, o plano de saúde também não pode rescindir ou suspender o contrato, mesmo se comprovada a fraude. No entanto, as despesas médicas são de responsabilidade do beneficiário.

O que acontece caso o beneficiário tenha uma doença ou lesão pré-existente?

Para que não saiam no prejuízo, as operadoras de saúde têm um tipo de carência específico para restringir a assistência completa para as doenças ou lesões preexistentes, chamado de cobertura parcial temporária (CPT). A ANS determina que a CPT pode ter duração máxima de 24 meses a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. Durante esse período, só podem ser suspensas as seguintes coberturas relacionadas à condição declarada:

• Procedimentos de alta complexidade;
• Leitos de alta tecnologia (UTI, CTI e similares);
• Procedimentos cirúrgicos.

Atenção: durante a cobertura parcial temporária, o plano de saúde deve custear os demais procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, de acordo com a segmentação contratada. Por exemplo, se você tem um plano de saúde ambulatorial, pode realizar consultas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão pré-existente, após cumprir os prazos de carência de cada um deles. 

Caso o beneficiário não queira aguardar o período da CPT, ele pode optar por pagar pelo agravo – um acréscimo ao valor da mensalidade que garante isenção da cobertura parcial temporária. Assim, ele terá direito à cobertura integral dos serviços contratados, incluindo os atendimentos ligados à sua condição de saúde prévia. De acordo com a norma da ANS, a oferta de agravo pela operadora é opcional.

Procurando plano de saúde? Vem pra Sami

LEIA MAIS NO BLOG DA SAMI

O que é a Sami e quais nossas vantagens sobre os planos de saúde tradicionais

Aqui na Sami, temos como missão oferecer saúde de qualidade por um preço justo.

Cada membro da Sami tem acesso ao seu próprio Time de Saúde, com médico pessoal e equipe de enfermagem que conhecem você de verdade e que fazem o cuidado coordenado da sua saúde junto com você e os especialistas necessários. Aqui cuidamos da sua saúde, não da sua doença.

Nossa rede credenciada, os Parceiros Clínicos da Sami, incluem opções de hospitais com acreditações internacionais, maternidades, clínicas e laboratórios de qualidade, como Hospital Leforte, Hospital 9 de Julho, maternidades Santa Izildinha e Hospital Sepaco, laboratórios Labi, entre outros.

Por fim, sabemos que saúde é muito mais que a carteirinha do plano de saúde. Por isso, criamos a nossa Rede de Hábitos Saudáveis, com o aplicativo de academias e exercícios Wellhub (antigo Gympass) e outros benefícios exclusivos para a sua saúde mental e o seu bem-estar.

Tem interesse? Clique no botão abaixo e faça uma cotação.

Nossos planos são para MEI e empresas de pequeno e médio porte, a partir de 1 pessoa, nas cidades de São Paulo, Guarulhos, Osasco, Taboão da Serra e no ABC, com preços a partir de R$ 280 por mês por pessoa.

Referências

• https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_carencia_doenca_urgencia.pdf – acessado em 01/02/2022.
• https://anab.com.br/possibilidade-de-realizacao-de-entrevista-qualificada-a-distancia-na-venda-online/ – acessado em 01/02/2022.
• https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MTIyMw==  – acessado em 01/02/2022.
• https://www.defesadoconsumidor.gov.br/images/manuais/plano_de_saude.pdf – acessado em 01/02/2022.
• http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm – acessado em 13/01/2022.