Atualmente no Brasil, 93% dos beneficiários possuem planos de saúde privados regulamentados, chamados de “novo plano de saúde”, enquanto apenas 6,8% ainda mantém o contrato com a operadora de saúde de forma não regulamentada, também conhecidos, seguindo a lógica, como “planos de saúde antigos”.
O número de pessoas que tinham vigente um contrato não regulamentado em 2006, para efeito de comparação, era de 35,2% — uma grande diferença considerando a diferença de 15 anos. Mas você sabe o que significa ter um plano de saúde regulamentado ou não-regulamentado?
Neste texto iremos abordar alguns pontos sobre essas duas opções referentes à saúde suplementar e explicar quais condições e alternativas as pessoas que possuem contratos de plano de saúde não regulamentados podem trilhar.
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Plano de Saúde: Tudo o que você precisa saber antes de contratar
Esses são os tópicos que serão abordados nesse texto:
- O que são planos de saúde não-regulamentados?
- Quais as regras para planos antigos na ANS?
- Procurando um bom plano de saúde? Vem pra Sami
O que são planos de saúde não-regulamentados?
O que determina se um plano de saúde é regulamentado ou não — novo ou antigo — é basicamente a data em que o beneficiário celebrou a assinatura do contrato para poder usufruir da saúde suplementar.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), contratos de planos de saúde não regulamentados são todos aqueles que foram firmados anteriormente à data de 02/01/1999, quando passou a valer a Lei nº 9.656/98, que regula o setor de saúde suplementar no Brasil e para a qual a ANS foi criada, no ano de 2000.
Já os contratos que foram firmados após essa data são chamados de plano de saúde regulamentados, ou novos planos de saúde. Nesse caso, todo contrato que uma empresa ou um beneficiário assinou após a data da promulgação da lei serão regulamentados, normatizados e fiscalizados pela ANS.
E por que essa distinção é importante? Basicamente, se o seu plano de saúde em vigência foi firmado anteriormente à data de promulgação da Lei nº 9.656/98, toda a relação direitos-beneficiário será entre o próprio beneficiário e a operadora, com a ANS não fazendo parte diretamente dessa equação.
Quais as regras para planos antigos na ANS?
Vimos no texto “O que é Saúde Suplementar” que a ANS é uma autarquia responsável por regular, normatizar, controlar e fiscalizar o setor de planos de saúde do Brasil.
O órgão é quem define o Rol de Procedimentos e Eventos que os seguros de saúde são obrigados a cobrir e também é ele que determina o reajuste anual que os convênios poderão cobrar, entre outras medidas cabíveis a ele.
Quando um beneficiário tiver algum problema com a operadora de saúde, pode procurar o órgão para tentar solucionar e fazer valer seus direitos — se for o caso.
Os direitos dos beneficiários que possuem o chamado plano de saúde regulamentado são garantidos pela Legislação de Saúde Suplementar, não se limitando apenas ao que foi firmado no contrato. Essa legislação precisa ser cumprida pelas operadoras e quem vai fiscalizar isso é a ANS.
No caso dos contratos antigos, a ANS até fiscaliza o contrato, porém eles não são regulamentados quanto à contratação e coberturas, permanecendo válidas as regras previstas nos instrumentos jurídicos firmados entre beneficiário e operadora de saúde.
Isso significa que o convênio tem mais autonomia na hora de costurar as condições de contratação do plano de saúde pelo beneficiário. Isso tem grande diferença se forem considerados os procedimentos clínicos que estiverem estipulados nesse contrato, por exemplo, ou ainda o próprio reajuste anual que a operadora quiser aplicar.
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Adaptação de contrato
O beneficiário que dispõe de um plano de saúde antigo tem duas alternativas para poder mudar para o plano de saúde regulamentado e, assim, contar com a normatização e controle da ANS. A primeira alternativa é a adaptação de contrato.
Todo contrato assinado antes de 2 de janeiro de 1999 pode ser adaptado, junto com a operadora do plano de saúde, à Lei 9.656/98. Para isso, é preciso que sejam assinados termos aditivos contratuais. Serão esses termos que garantirão a ampliação da cobertura contratual a fim de atender às regras dos planos regulamentados.
A ideia é que o beneficiário não tenha que contratar um novo plano de saúde e nem cancelar o que ele já possui. Com a adição dos termos, ele já está contemplado com os mesmos direitos de um plano de saúde novo.
Migração de contrato
A diferença da migração de contrato para a adaptação é bem sutil e causa certa confusão. Mas simplificando a questão, no caso da migração, o beneficiário recorre à mesma operadora de saúde em que tem o plano não regulamentado, cancela o mesmo e faz a aquisição do novo plano, com as condições previstas na Lei 9.656/98, sem se desvincular do convênio.
Apesar de parecer que o beneficiário está adquirindo um novo contrato, a sutileza na migração é o fato que, segundo indicação da ANS, as operadoras de saúde oferecerão ao contratante que opta por migrar o plano algumas vantagens, como redução de carência ou de preço.
Resumidamente: na adaptação o mesmo plano é mantido com adicionais, enquanto na migração o plano não regulamentado do beneficiário é extinto e outro é acordado, seguindo a tabela do convênio de acordo com os valores estabelecidos por faixa etária.
Diferença de valores
A ideia de fazer a transição do plano de saúde não regulamentado para o plano de saúde novo é que o beneficiário tenha melhores condições de ser atendido, com mais recursos, e contemplado com possíveis procedimentos clínicos que não estariam previstos no contrato assinado antes de 02 de janeiro de 1999 — tudo isso sob os olhos e a proteção da ANS.
Logo, a mudança de um contrato para o outro implica em um gasto previsto maior para a seguradora de saúde. Por isso, é bem provável que essa transição implique em um reajuste dos valores pagos pelo beneficiário.
No caso da adaptação de contrato, o plano de saúde pode estipular um reajuste no valor mensal, previsto em norma, de até 20,59%.
No caso da migração de contrato, a ideia é que o beneficiário migre para um plano de saúde do mesmo nível ou inferior ao seu, sendo assim será considerada a tabela de comercialização da operadora de saúde para esse serviço — mas a tendência é que o novo valor seja compatível com o do contrato antigo.
Carência
Quando um beneficiário opta por regulamentar o plano de saúde, ele não deverá cumprir nenhum prazo de carência para os procedimentos que já estavam contemplados no plano de saúde antigo.
Porém, caso o plano regulamentado cubra algum procedimento pontual que não estava previsto no contrato anterior, aí o contratante terá que cumprir a carência.
Exemplificando: se no plano de saúde antigo o beneficiário não tinha cobertura por conta do convênio para o transplante de determinado órgão e agora está, ele precisará esperar o prazo exigido para o convênio caso precise realizar o procedimento em questão.
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