O que é coparticipação no plano de saúde?

Se você está pesquisando sobre plano de saúde, já deve ter se deparado com o termo “coparticipação no plano de saúde”. Mas o você sabe o que é isso? Sabe como funciona o atendimento nos planos com copartição? Quem pode contratar esse serviço de assistência médica?

O plano de saúde com coparticipação é uma opção que costuma oferecer mensalidades menores. Por isso, é uma alternativa mais viável para quem deseja ter a segurança de uma assistência médica sem investir um alto valor por mês. Afinal, sabemos quanto custa um plano de saúde.

O que muda é basicamente o modelo de cobrança do serviço. Além da mensalidade, o beneficiário pagará uma taxa ou percentual sobre os serviços utilizados.

Geralmente, o valor adicional cobrado fica bem abaixo do praticado em consultas particulares, então em alguns casos o plano com coparticipação vale a pena. No entanto, vale a pena você conhecer um pouco mais sobre esse modelo de contrato.

Como contratar um plano de saúde?

Antes de contratar um plano de saúde, é importante que você conheça bem as particularidades de cada modelo de contrato. Existem três tipos de contratação: individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão.

O plano individual ou familiar é voltado para pessoa física. Já as opções de plano coletivo são direcionadas para pessoas jurídicas como empresas, associações de classe, sindicatos etc.

Os serviços com coparticipação no plano de saúde funcionam para as três modalidades de contratação. O que muda é a forma de pagamento. Além da mensalidade, o beneficiário pagará um valor adicional por cada procedimento ou tratamento realizado.

Nesse contexto, é muito importante pesquisar bem as opções de plano de saúde disponíveis. Clareza de informações e transparência são essenciais para que você saiba exatamente o que está estabelecido em contrato.

Por isso, avalie bem os detalhes e certifique-se de que o plano de saúde atende às suas necessidades, às da sua família ou de sua empresa.

Conheça os prazos de carência e verifique se a rede credenciada (médicos, hospitais e laboratórios) têm boa qualidade.

Ah! E claro: se informe também sobre os possíveis valores de reajuste do plano escolhido. Mais do que ser bom para sua saúde, o plano deve contribuir também para a saúde financeira do contratante.

Pesquisando sobre plano de saúde

Para quem está em busca de opções de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disponibiliza uma ferramenta que favorece a pesquisa de prestadores de serviços e modelos de contratos.

Conhecida como Guia ANS de Plano de Saúde, a plataforma lista opções de acordo com a idade, segmentação assistencial e abrangência geográfica.

A ferramenta reúne informações importantes para orientar a decisão do consumidor. Portanto, quando estiver estudando as alternativas de serviços de assistência médica, não deixe de avaliar: o prestador de serviços, o plano de saúde, a rede hospitalar credenciada e o preço máximo que a operadora poderá cobrar.

Dependendo do tipo de plano (individual, coletivo empresarial ou coletivo por adesão), a contratação do serviço pode ser feita com um corretor especializado, com uma administradora de benefícios ou com uma operadora de planos de saúde.

Como funciona um plano de saúde com coparticipação?

O plano de saúde com coparticipação pode ser uma boa alternativa para quem não pode gastar muito com serviços de assistência médica. Com valores mensais mais em conta, o beneficiário paga um valor a mais quando precisar realizar procedimentos.

Dessa forma, consultas, exames, procedimentos ou internações são cobrados à parte, com um valor diferenciado.

Em geral, eles acabam sendo mais baixos que o de uma consulta particular ou de uma mensalidade do plano. Os valores praticados variam de operadora para operadora.

É importante ressaltar que esses valores podem ser cobrados a partir de um custo fixo ou um percentual, que são determinados conforme o plano contratado e de acordo com que foi estabelecido em contrato.

Esse serviço pode ser uma alternativa adequada para pessoas que buscam um plano de saúde apenas para eventuais emergências ou consultas de rotina.

No entanto, caso você tenha um histórico de saúde que exija a realização frequente de exames e alta demanda de procedimentos, talvez essa não seja a melhor opção.

Um mecanismo semelhante a coparticipação é a franquia no plano de saúde.

Normativa do plano de saúde com coparticipação

Em 2018, a ANS publicou a Resolução Normativa nº 43, que tem como propósito garantir maior previsibilidade e segurança para beneficiários de planos de saúde com coparticipação.

Essa norma protege o consumidor com relação aos valores cobrados pela operadora para a realização de procedimentos.

Com a medida reguladora, o beneficiário de plano de saúde com coparticipação
ficou isento do pagamento da incidência de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos, tais como exames preventivos e tratamentos de doenças crônicas (incluindo tratamentos de câncer, hemodiálise e exames de pré-natal e neonatal).

As mudanças contribuíram para a promoção de uma relação mais transparente entre beneficiário e prestadores de serviços, dando mais segurança financeira e jurídica para o consumidor.

Para quem é indicado e quais são os diferenciais do plano de saúde com coparticipação?

Essa opção de serviço é bastante útil para pessoas sem doenças ou lesões preexistentes e que querem um atendimento apenas para exames e consultas de rotina.

Sabe aquele serviço pontual, que você utiliza apenas de vez em quando? Então. Para esse tipo de rotina assistencial, o plano de saúde com coparticipação pode ser a opção mais adequada.

Além disso, a coparticipação é bastante utilizada por pequenas e médias empresas e microempreendedores individuais (MEIs). Isso acontece devido aos diferenciais de preço oferecidos pelas operadoras para a contratação do plano de saúde para MEI.

A cobrança geralmente é feita por procedimento realizado e os valores não devem ultrapassar a mensalidade paga pelo beneficiário. Ou seja, o usuário tem como prever quanto terá que pagar no fim do tratamento.

Ainda sobre o pagamento, o valor não é pago diretamente ao prestador credenciado de serviços (médico, clínica, laboratórios, hospitais etc). A cobrança do valor adicional, referente à coparticipação, é feita pela operadora do plano de saúde, junto com a mensalidade ou em um boleto à parte.

No caso dos planos de saúde empresariais, a cobrança do valor de coparticipação provavelmente será realizada em folha de pagamento.

Prós e contras de um plano de saúde com coparticipação

Como todo serviço de assistência médica, há uma série de fatores que devem ser avaliados para que a contratação esteja alinhada às necessidades do contratante.

Separamos aqui alguns pontos positivos e negativos relacionados à contratação de um plano de saúde com coparticipação. Assim, você pode avaliar os prós e contras adequadamente na sua decisão.

Considere quais argumentos se enquadram melhor às suas necessidades assistenciais e também à sua realidade financeira ou da sua empresa.

Principais vantagens do plano com coparticipação:

• O valor da mensalidade tende a ser mais em conta do a de um plano comum;
• A cobertura é a mesma de um plano comum;
• São ideais para beneficiários sem dependentes;
• As operadoras de planos de saúde podem oferecer descontos, bônus ou outras vantagens aos consumidores que mantiverem bons hábitos de saúde.

Principais desvantagens do plano com coparticipação:

• Beneficiários com muitos dependentes talvez não economizem tanto quanto gostariam em um plano de saúde com coparticipação;
• Essa modalidade pode não ser interessante para idosos ou beneficiários que tenham alguma doença crônica, já que o uso do plano costuma ser mais frequente nesses casos;
• É importante verificar o que está estabelecido em contrato, principalmente em relação ao repasse dos valores e os reajustes. Dependendo das condições, o barato pode sair caro no fim;
• Pode ser difícil para o beneficiário calcular os gastos adicionais que terá com o plano, principalmente em caso de imprevistos.

Conclusões

Os cuidados com a saúde estão entre as principais necessidades das pessoas. Portanto, quando estiver escolhendo um plano, estude as opções de plano privado de assistência médica disponíveis e busque informações sobre as empresas que estão oferecendo esse serviço.

O mercado de planos de saúde privados está em constante desenvolvimento e atualização, seja de normas e coberturas ou de novas opções de produtos para contratação.

Por isso, pesquise bastante e priorize a escolha de planos de saúde que ofereçam qualidade de atendimento e valores acessíveis.

O site da ANS disponibiliza o “Espaço do Consumidor“, que oferece informações abrangentes sobre operadoras de saúde e os serviços que elas oferecem. Procure saber previamente tudo que está contemplado no pacote de benefícios do plano contratado.

Em caso de dúvidas sobre a tabela de custos ou valores a serem cobrados na coparticipação, procure sua operadora de saúde.

Ela deve informar de forma clara as informações solicitadas, além de disponibilizar um canal onde seja possível consultar um extrato detalhando as informações sobre os serviços realizados.

Caso a operadora não esclareça alguma dúvida ou faça alguma cobrança indevida, procure a ouvidoria da própria operadora ou acione a ANS ou os órgãos responsáveis pelo direito dos consumidores (como, por exemplo, o Procon).

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