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Qual a diferença entre rol taxativo e rol exemplificativo?

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Usuários de planos de saúde podem ser impactados em relação ao rol taxativo e o rol exemplificativo.

Os termos se referem a lista de tratamentos, exames, entre outros serviços de saúde, com cobertura obrigatória estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entender a questão é de grande importância aos beneficiários, já que ela se relaciona à recusa dos planos em cobrir certos procedimentos.

Continue a leitura e confira detalhes das modalidades em discussão. Neste conteúdo, vamos falar sobre:

  1. O que é o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS?
  2. O que é rol taxativo?
  3. O que é o rol exemplificativo?
  4. Quais são os prós e os contras do rol taxativo?
  5. E as vantagens e desvantagens do rol exemplificativo?
  6. Atualmente, o plano de saúde é obrigado a cobrir algum serviço que não consta no rol de procedimentos?
  7. O que fazer se o plano de saúde não cobrir um serviço que está no rol de procedimentos?
  8. Procurando um bom plano de saúde? Vem pra Sami

O que é o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS lista exames, intervenções, tratamentos e medicamentos com cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde. Entre os objetivos desta listagem estão:

  • Evitar práticas abusivas por parte dos planos de saúde, garantindo o direito fundamental ao atendimento em saúde;
  • Assegurar a pertinência dos procedimentos médicos;
  • Incluir o uso de novas tecnologias na área da saúde.

Segundo informações da ANS, há 3 mil itens no rol, contemplando as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde (OMS).

A primeira versão do Rol foi estabelecida pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 10/1998. Ao longo do tempo a lista passou por atualizações por meio de resoluções normativas, que ocorrem a cada dois anos. Em 2019, no entanto, ministros da Terceira e Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça passaram a discordar sobre a natureza desta lista iniciando um processo jurídico para determinar se o rol é taxativo ou exemplificativo. 

O que é rol taxativo?

O modelo taxativo do rol de procedimentos e eventos em saúde estabelece as coberturas obrigatórias pelas operadoras de saúde. Neste caso os planos arcam somente com os itens listados pela ANS, ou seja, qualquer procedimento extra será deverá ser custeado pelo usuário. 

A lista que está em vigência é a de 2021, publicada por meio da Resolução Normativa (RN) no 465. Trata-se da última atualização do rol de assistência em saúde que incluiu:15 procedimentos, entre exames, cirurgias e terapias, mais 46 itens relacionados com medicamentos, totalizando 61 novas tecnologias na saúde.

O que é o rol exemplificativo?

O rol exemplificativo estabelece somente alguns itens da lista de tratamentos, procedimentos e exames. Nesse sentido, outras práticas médicas podem ser contempladas pelas operadoras, caso o médico comprove a necessidade.

O entendimento do rol exemplificativo é de que a lista de procedimentos deve permanecer em aberto, sendo passível de interpretação para que outros procedimentos sejam concedidos além do previsto em contrato. Dessa forma, os planos não podem se recusar a cobrir itens considerados pertinentes ao tratamento do beneficiário.

Quais são os prós e os contras do rol taxativo?

Previsibilidade de coberturas dos planos e sua utilização (positivo)

As operadoras conseguem projetar custos e calcular o preço dos planos para os beneficiários. Isso porque todos os procedimentos estão listados e estabelecidos previamente, inclusive especificando as condições em que muitos deles têm cobertura obrigatória.

Fiscalização mais efetiva pela ANS (positivo)

Responsável pela regulação do setor, neste modelo a ANS garante mais precisão ao fiscalizar as coberturas, já que não há margem para interpretação dos procedimentos garantidos pelos planos. O mesmo vale para a cobrança de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS).

Assistência limitada (negativo)

A não cobertura de determinados procedimentos que estão fora da lista interfere na assistência adequada à saúde. Além disso, dá menor autonomia aos médicos para indicarem o melhor tratamento. 

Exclusão de pacientes com necessidades específicas (negativo)

Os usuários de planos de saúde com doenças graves ou raras, por exemplo, podem precisar de medicamentos caros ou terapias exclusivas não contempladas pelo rol da ANS. Assim, precisarão arcar com os custos ou recorrer ao SUS.

E as vantagens e desvantagens do rol exemplificativo?

Beneficiários podem recorrer a recusas (positivo)

No modelo exemplificativo a operadora não pode recusar o custeio de exames e práticas médicas, principalmente quando o procedimento não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde. Em geral, esses casos são levados à justiça.

Assegura direto do usuário em não conhecer o rol de procedimentos (positivo)

Apesar de o rol de procedimentos ser de livre acesso, é difícil que o beneficiário tenha conhecimento sobre todos os inúmeros procedimentos, principalmente porque a lista possui linguagem técnico-científica.

Aumento da judicialização no setor da saúde (negativo)

O rol exemplificativo atribui a cada juiz a prerrogativa de determinar a inclusão de cobertura fora o estabelecido em contrato. Isso aumenta a probabilidade da judicialização no setor de saúde, além de gerar insegurança. 

Usuário pode ter que pagar mais pelo plano de saúde (negativo)

A ausência de previsibilidade em relação aos procedimentos e eventos em saúde, que podem vir a ser usados pelos usuários, pode aumentar muito os valores de cobertura, interferindo nas mensalidades dos planos de saúde. Isso porque as operadoras tendem a estimar esses custos para conseguirem permanecer no mercado.

Atualmente, o plano de saúde é obrigado a cobrir algum serviço que não consta no rol de procedimentos?

Enquanto a definição sobre a natureza do rol de tratamentos e procedimentos da ANS segue em discussão na justiça, as operadoras de saúde podem ter que custear itens fora da lista, conforme sentença judicial. É que na atualidade impera o modelo de rol exemplificativo, ou seja, se for comprovada necessidade de determinado exame, os planos são obrigados a pagar, mesmo que não conste em contrato.

Hoje entende-se que, em determinados casos e de acordo com a prescrição médica, a recusa de cirurgias, medicamentos e outros tipos de intervenção descumprem o objetivo de assistir o paciente quando ele mais precisa. Vale ressaltar que procedimentos de caráter funcional e estético, ao mesmo tempo, são considerados de cobertura obrigatória.

Por exemplo: pacientes que passam por uma cirurgia bariátrica – redução do estômago para tratamento de obesidade – têm direito garantido a abdominoplastia – remoção do excesso de gordura e pele na região abdominal. Isso porque neste caso a intervenção tem um papel funcional e não estético – o que em outras situações é recusado.

O que fazer se o plano de saúde não cobrir um serviço que está no rol de procedimentos?

Problemas com planos de saúde lideram o ranking de reclamações, segundo dados do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), de 2021. A recusa de procedimentos pelos planos de saúde é o segundo maior motivo desse descontentamento. 

Em casos assim, se o beneficiário já tiver passado pelo período de carência – tempo mínimo de espera, estabelecido em contrato, para que possa começar a usar os serviços de saúde – é recomendado:

  • Entrar em contato com a ouvidoria do plano para reverter a situação;
  • Solicitar a recusa por escrito, se a operadora não acatar o pedido;
  • Contatar a ANS para que possa intervir;
  • Acionar a justiça, quando nenhuma das alternativas anteriores for suficiente.

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Fontes utilizadas no conteúdo sobre rol taxativo e rol exemplificativo

https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir– acessado em 04/05/2022

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