Plano de saúde cobre tratamento psiquiátrico?

“Mente sã, corpo são”.

Essa é a tradução de uma famosa frase em latim, do poeta romano Juvenal (509 a.C – 27 a.C), que é constantemente lembrada quando falamos em saúde mental.

A ideia, figurativamente falando, por trás dessa citação é a de que quando a mente está “saudável”, nós estamos saudáveis por completo. Geralmente é usada em contextos para reforçar a importância de não negligenciarmos nossas questões psicológicas.

Tanto a psiquiatria quanto a psicologia são duas áreas que começaram a ganhar destaque no final do século 19. Atualmente, ambas têm papel extremamente importante para a saúde da população. A preocupação com a saúde mental, mesmo antes do COVID-19, nunca esteve tão em alta.

De acordo com levantamento da Organização Mundial da Saúde (OMS), realizado em 2019, o Brasil já liderava naquele ano o índice de depressão na América do Sul e só perdia para os Estados Unidos, se considerarmos o continente (América) como um todo.

Estimava-se que 5,8% da população brasileira sofria de depressão e 20% dela já teve ou terá a doença, segundo o estudo. Num contexto pandêmico, com todas as consequências diretas e indiretas da crise sanitária que aflige o País, a tendência é que esses números sejam piores atualmente. Isso contemplando apenas um problema psicológico.

E tratando-se de uma preocupação com o bem-estar de toda a população, é importante saber se essas áreas recebem cobertura por conta dos convênios.

Você sabe se seu plano de saúde cobre tratamento psicológico? Existe alguma orientação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre o assunto?

Nesse texto iremos abordar os seguintes tópicos:

1. Plano de saúde cobre tratamento psicológico?
2. Quais condições estão incluídas no Rol de Procedimentos da ANS?
3. Como a ANS trabalha esse tema?
4. Procurando plano de saúde? Vem pra Sami

Plano de saúde cobre tratamento psicológico?

De acordo com a ANS, que é quem regula, monitora e normatiza a esfera privada da saúde, o beneficiário tem por direito sim a cobertura do tratamento psicoterápico, psicológico e psiquiátrico dentro do plano de saúde privado que contratou.

Há de reforçar, porém, que existe um limite de cobertura — que abordaremos mais adiante nesse texto — por parte dos convênios para sessões de psiquiatria e psicoterapia, bem como para outros tratamentos, como a terapia ocupacional.

O convênio pode optar por seguir a cartilha da ANS que indica um número “mínimo” que a cobertura é obrigatória (conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos), ou pode estender a cobertura de acordo com o que for acertado na hora de firmar o contrato com o beneficiário — seja ele uma empresa ou pessoa física.

Porém, é garantia do beneficiário receber o atendimento dos profissionais da área, independente da linha de tratamento que o especialista escolher. Linhas de terapia como a psicopedagogia, psicomotricidade e psiconeurologia, por exemplo, são abordagens que o plano de saúde deve cobrir dentro do limite mínimo estabelecido, se for orientação do profissional.

Em alguns casos, pode ser necessário o preenchimento de um relatório psicológico para autorizar alguns procedimentos e terapias.

Quais condições estão incluídas no Rol de Procedimentos da ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar tem critérios pré-estabelecidos para orientar o convênio e o beneficiário na cobertura mínima de tratamentos psicológicos. Caso o paciente esteja dentro de uma ou mais Diretrizes de Utilização (DUT), torna-se obrigatória a cobertura do convênio para os pacientes.

Para poder se encaixar dentro das DUT’s, o beneficiário precisa ser diagnosticado com determinada(s) CID(s):  doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID). 

Segue abaixo a lista completa de DUT’s e os procedimentos com cobertura mínima ordenados pela ANS.

Sessão com Psicólogo

Cobertura mínima obrigatória de 12 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

• Pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica);
• Pacientes candidatos a cirurgia de esterilização masculina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia);
• Pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica;
• Pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante Coclear;
• Pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina.

Sessão com Psicólogo e/ou Terapeuta Ocupacional

Cobertura mínima obrigatória de 40 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

• Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes;
• Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento;
• Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação; 
• Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor.

Sessão com Terapeuta Ocupacional

Cobertura mínima obrigatória de 12 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

• Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência; 
• Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo;
• Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos do desenvolvimento;
• Pacientes com disfunções de origem neurológica;
• Pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica.

Sessão de Psicoterapia

Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

• Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o “stress” e transtornos somatoformes;
• Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos;
• Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do comportamento e emocionais da infância e adolescência;
• Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico;
• Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor;
• Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas;
• Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos de personalidade.

Atendimento/Acompanhamento em Hospital-DIA Psiquiátrico

Hospital- DIA é um regime de tratamento que serve de intermediário entre a internação e o atendimento ambulatorial. O paciente atendido nesta modalidade não pode permanecer por mais de 12 horas no recinto.

A cobertura obrigatória de acordo com o médico assistente, de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, inclusive administração de medicamentos, quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:

• Paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa;
• Paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes;
• Paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor);
• Paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento.

Como a ANS trabalha esse tema?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a diretriz que garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde particulares.

É atualizado a cada dois anos e nele estão contemplados os procedimentos indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças do contratante. E tratamentos psicológicos e psicoterápicos estão nessa lista, conforme vimos acima.

Qualquer interessado no tema pode fazer sugestões e enviar propostas de atualização do Rol da ANS. As solicitações terão participação na análise por conta do Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (COSAÚDE), que é um fórum pelo qual se estabelece o diálogo entre agentes da saúde suplementar e a sociedade.

No ambiente dos tratamentos psicológicos, além dos pré-requisitos citados no tópico acima, há uma limitação prevista no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é que, no caso de internação psiquiátrica que supere o prazo de 30 dias corridos no período de um ano de contrato.

Quando isso ocorre, o plano de saúde pode pedir a coparticipação do beneficiário no custeio das despesas — sendo o teto máximo de 50% de participação do contratante.

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