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O que é uma operadora de plano de saúde?

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A saúde é um direito de todos e dever do Estado, de acordo com a Constituição Federal de 1988. O art. 196 afirma que a saúde deve ser garantida por meio de políticas sociais e econômicas, destacando o acesso universal e igualitário como característica central. A ferramenta que torna esse atendimento universal no Brasil é o Sistema Único de Saúde (SUS).

Nesta publicação, vamos mostrar o que a legislação diz sobre a criação das operadoras de planos de saúde, explicar a diferença entre saúde suplementar e complementar e dizer o que uma empresa deve ter para ser uma operadora segundo a Agência Nacional da Saúde Suplementar. Também explicamos, passo a passo, como registrar uma operadora de plano de saúde, mostrar os tipos de operadora e diferenciar o que é uma operadora de uma seguradora de saúde.

Neste conteúdo, vamos falar sobre:

  1. O que é uma operadora de plano de saúde?
  2. O que uma empresa deve ter para ser uma operadora segundo a ANS?
  3. Qual a diferença entre operadora e seguradora?
  4. Quais os tipos de operadoras de plano de saúde?
  5. Procurando plano de saúde? Vem pra Sami

O que é uma operadora de plano de saúde?

Há, além do SUS, operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde regidos pela Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados. O texto prevê que no Plano Privado de Assistência à Saúde há “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido” para garantir a assistência à saúde.

A Lei também estabelece que as operadoras de planos de saúde ficam subordinadas às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entende-se então que uma operadora de plano de saúde é uma pessoa jurídica registrada na ANS autorizada a administrar, vender e/ou disponibilizar os planos de saúde para a população.

O ramo da saúde suplementar é composto por operadoras, profissionais e beneficiários, sem vínculo direto com o SUS. Mesmo sob assistência dos planos, os cidadãos brasileiros seguem tendo direito a serem atendidos pelos SUS.

Um levantamento da Confederação Nacional da Indústria (CNI) aponta que 70% da cobertura dos planos de saúde são oriundos de planos coletivos industriais. Ainda conforme a pesquisa, quase 22% dos planos de saúde privados, o que corresponde a cerca de 10,2 milhões de beneficiários, são financiados pelo setor industrial. Investimento que pode representar mais de 13% da folha de pagamento.

Saúde suplementar x saúde complementar

Para além da saúde suplementar, que são as ações e os serviços prestados dentro da esfera privada, há a saúde complementar. Mas o que ela representa? A saúde complementar é caracterizada quando a iniciativa privada atua em conjunto com o SUS, quando há um contrato de direito público ou convênio. Nesse caso, entidades filantrópicas e sem fins lucrativos têm preferência.

O que uma empresa deve ter para ser uma operadora segundo a ANS?

Uma empresa precisa de autorização da ANS para operar no setor de planos de saúde. A primeira etapa desse processo é o registro de operadora, que pode ser realizado pelo portal Gov.br, do Governo do Brasil. Com o registro, podem funcionar administradoras de benefícios e operadoras de planos de saúde. Apenas pessoas jurídicas que pretendem atuar no País podem fazer o registro.

Passo a passo para registrar uma operadora de plano de saúde

  1. Encaminhe o pedido de registro de operadora. O material será conferido pela ANS, que irá devolver pedidos incompletos com informação faltante. A pessoa jurídica irá receber o resultado da análise técnica se o pedido de abertura for deferido. A taxa para o registro de operadora é de R$ 5.393,47.
  2. Registre os produtos da operadora de plano de saúde em até 60 dias, contando a partir da concessão de registro autorizada.
  3. Por último, a pessoa jurídica irá receber o registro de operadora. É dever da entidade observar a legislação de saúde suplementar e a regulamentação normativa. A autorização de funcionamento, concluída após a ANS verificar o cumprimento dos requisitos legais, a concessão será publicada em Diário Oficial da União e comunicado à operadora.

Qual a diferença entre operadora e seguradora?

A operadora de planos de saúde e a seguradora trabalham para oferecer assistência médica e hospitalar aos contratantes, mas existem diferenças entre os serviços. O usuário de um seguro de saúde tem a liberdade de optar por utilizar serviços médicos, hospitalares e laboratórios. Também é possível solicitar serviços conveniados ao plano de saúde e solicitar reembolso das despesas médico-hospitalares. Existe, no entanto, um limite de valor para o reembolso, a depender da entidade.

A Lei 10.185/2001, que dispõe sobre a especialização das sociedades seguradoras em planos privados de assistência à saúde, determina que as seguradoras só podem operar planos de saúde se estiverem registradas para atuar nesse tipo de seguro. A pessoa que decide optar pelo trabalho de uma seguradora conta com uma apólice. Esse contrato especifica as condições do reembolso, a cobertura e a abrangência. Planos de saúde não contam com esse tipo de garantia.

Quais os tipos de operadoras de plano de saúde?

O Brasil tinha, em janeiro de 2021, 709 operadoras médico-hospitalares, conforme a ANS. Além de 256 operadoras voltadas apenas para a odontologia. No País, há operadoras de seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas e medicina em grupo, por exemplo. A ANS publicou resolução, em 27 de outubro de 2000, segmentando as operadoras como:

I – administradora;

II – cooperativa médica;

III – cooperativa odontológica;

IV – autogestão;

V – medicina de grupo;

VI – odontologia de grupo; ou

VII – filantropia.

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