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O que fazer quando plano de saúde nega cobertura?

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Não existe nada mais frustrante do que deixar de fazer um determinado procedimento ou exame não foi autorizado. Você sabe o que fazer quando o plano de saúde nega cobertura? Como agir nesses casos?

Ao contratar um serviço de assistência médica, o beneficiário espera ter a cobertura de todos os procedimentos, mas nem sempre as coisas acontecem conforme o planejado. Muitas vezes, o que deveria ser a solução de um problema acaba virando uma dor de cabeça.  

Quando um plano de saúde não autoriza a realização de um determinado exame ou procedimento, isso pode acontecer por diversas razões como: período de carência, descredenciamento de um prestador, falta de cobertura para o tratamento solicitado etc.

De qualquer forma, para garantir que você não passe por situações assim, separamos aqui algumas sugestões para você saber como agir caso a operadora de saúde não faça o que está previsto em contrato.

Os planos de saúde são regulamentados?

Sim, a regulamentação de plano de saúde surgiu em 1998, com a Lei nº 9.656. Esta lei definiu as regras para o funcionamento do setor de saúde suplementar e deu algumas garantias aos usuários desse serviço.

No ano seguinte, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regular o segmento.

Assim, a ANS atua para defender o interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras e suas relações com prestadores e consumidores e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

É papel da Agência controlar e fiscalizar as atividades relativas à assistência privada à saúde no país.

O que seu plano de saúde deve cobrir?

Para saber quais os serviços de assistência médica estão previstos no contrato, é importante que você conheça os detalhes do plano de saúde adquirido.

É importante estar atento à cobertura do seu plano, conforme estabelecida em contrato
Informe-se sobre a cobertura do seu plano de saúde e verifique no contrato qual a segmentação assistencial e a abrangência geográfica atendida

Para isso, leia com atenção o contrato do plano de saúde. Descubra qual o tipo de plano contratado (individual ou coletivo), a abrangência geográfica (regiões atendidas) e a segmentação assistencial.

As informações sobre os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória serão determinadas de acordo com a segmentação assistencial. De acordo com a ANS, há pelo menos cinco modelos de coberturas:

  1. Ambulatorial;
  2. Hospitalar sem obstetrícia;
  3. Hospitalar com obstetrícia;
  4. Referência;
  5. Exclusivamente odontológica.

Essas características se aplicam a todos os planos de saúde, desde individuais a coletivos empresariais (incluindo plano para MEI) e por adesão.

A própria ANS recomenda sobre a necessidade de conhecer bem as características do serviço contratado. Dessa forma, é possível garantir que seus direitos do consumidor como beneficiário e paciente sejam cumpridos.

Quais procedimentos e tratamentos tenho direito em um plano de saúde?

Como falado anteriormente, é importante que você conheça o seu plano de saúde e saiba o que foi contratado. Em caso de novos contratos, por exemplo, é possível que haja um prazo de carência que precise ser cumprido antes que alguns procedimentos possam ser realizados.

Há também uma série de regulamentações sobre a cobertura do serviço de assistência médica que devem ser levadas em conta.

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

Ao aderir a um plano de saúde, é importante que o beneficiário saiba que a Lei 9.656 determina que ele tenha direito a procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde.

Fique atendo às coberturas obrigatórias previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
A ANS atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a cada dois anos

Por isso, é tão importante saber qual a segmentação assistencial do seu plano. Para cada segmentação, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória determinados pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Essa listagem engloba os procedimentos que fazem parte da cobertura mínima de cada plano de saúde. Sabendo qual a segmentação contratada, você pode verificar a cobertura do seu plano clicando aqui.

A ANS destaca também a importância de conhecer as particularidades do plano de saúde para atendimento em hospitais, laboratórios e médicos. Consulte sempre a rede credenciada e procure saber se há necessidade de autorização prévia para o caso de internações ou realização de exames mais complexos.

Cobertura a órteses e próteses

Há situações em que a própria regulamentação pode dar margem a múltiplas interpretações. Isso é bastante comum em relação a algumas cobertura específicas, como é o caso das próteses, órteses e de acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).

Essa cobertura é obrigatória nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656. No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não implantáveis ou que não necessitam de cirurgia, tais como óculos, coletes ortopédicos e próteses de substituição de membros.

Em caso de dúvidas, consulte as listas que a ANS disponibiliza, classificando esse tipo de material:

O que é carência do plano de saúde?

Um dos motivos mais comuns para o plano de saúde negar atendimento é a carência.

A carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Essa informação deve estar claramente disposta no seu contrato.

Por esse motivo, uma das recomendações da ANS é que o beneficiário conheça e respeite as regras preestabelecidas em contrato.

Na prática, a carência serve como uma garantia de que o beneficiário cumprirá com as obrigações previstas em contrato. Sendo assim, o prazos de carência previstos para novos contratos são:

  • Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis): 24 horas
  • Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional: 300 dias
  • Doenças e lesões preexistentes: 24 meses
  • Demais situações: 180 dias

É importante ressaltar que esses são os limites máximos de carência estabelecidos pela ANS. Por isso, a operadora pode até determinar contratualmente um prazo menor de carência, mas ela nunca poderá exigir um maior do que o previsto em lei.

O plano de saúde negou a cobertura. O que fazer?

Sempre que o plano de saúde nega a cobertura de algum procedimento, a primeira coisa a fazer é verificar o que está estabelecido em contrato.

Ao negar a realização de um procedimento, a operadora deve informar ao beneficiário, de forma clara e adequada, o motivo da negativa de autorização. Isso é o que determina a Resolução Normativa Nº 395, de 14 de janeiro de 2016.

Infelizmente, existem casos em que a operadora ou o prestador de serviço atuam indevidamente, mesmo com a regulamentação prevista.

Por se tratar de uma prática abusiva e ilegal, a recomendação é que o consumidor tenha paciência e reúna documentos para comprovar que seus direitos foram desrespeitados.

Com essa documentação, o beneficiário pode fazer um novo pedido de liberação, procurando:

  • Ouvidoria da própria operadora de saúde;
  • Ouvidoria da ANS;
  • Órgãos de defesa do consumidor como, por exemplo, o PROCON.

Em casos mais graves, é comum que o beneficiário recorra à Justiça.

Portanto, peça ao plano de saúde uma formalização da negativa do atendimento por escrito. Caso a ocorrência tenha acontecido por telefone, não esqueça de guardar o número do protocolo, data do atendimento e horário da ligação.

E aí? Conseguiu se informar sobre esse tema? Então, aproveita para deixar seus comentários ou continuar lendo o blog da Sami!

Sami Plano de Saúde Empresarial

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