Quando contratamos um plano de saúde, o objetivo é ter confiança e segurança no cuidado que eles terão conosco, realizando exames, consultas e procedimentos sempre que necessário e sem custos extras. Porém, por questões técnicas ou regulatórias, alguns pedidos médicos podem ser negados pelo plano de saúde, o que pode gerar grande frustração no beneficiário.
Se você já passou por isso ou está com receio de enfrentar essa situação, vem com a Sami. Preparamos esse guia completo para te ajudar a entender o que pode ter causado a negativa e como evitar que isso aconteça novamente:
- Exames, consultas e procedimentos não autorizados: o que pode ser?
- Quando é necessário pedir autorização de exames para o plano de saúde?
- Como saber se o pedido médio está correto?
- É possível repetir exames?
- Guia “autorizada parcialmente”: o que significa?
- Consulte o seu Time de Saúde antes de qualquer decisão clínica
Exames, consultas e procedimentos não autorizados: o que pode ser?
Geralmente, as solicitações não são autorizadas quando o pedido médico não está preenchido com todas as informações exigidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), está fora do prazo ou ocorre a repetição de exames em curto prazo sem justificativa médica no pedido. A suspensão do plano por não pagamento e a carência também causam a não autorização.
Para consultar as suas carências, de acordo com o seu contrato e demais informações do seu plano, acesse a tela inicial do aplicativo da Sami. As informações aparecem divididas por tipo de procedimento, por exemplo: consultas médicas, exames simples e procedimentos ambulatoriais. Conseguiu encontrar? Agora é só consultar a coluna “Prazos”. A partir dessa data você já poderá realizar aquele procedimento específico.
Quando é necessário pedir autorização de exames para o plano de saúde?
Exames mais complexos, como tomografias, cirurgias e tratamentos continuados, precisam passar pela avaliação dos peritos do plano de saúde antes de serem realizados. Por outro lado, normalmente não é necessário solicitar previamente ao convênio, a autorização de exames de rotina, como exame de sangue, de urina e de fezes. Nesse caso, basta comparecer ao laboratório ou hospital com o pedido médico.
Preciso fazer um exame ou procedimento complexo, qual é o prazo de autorização?
Após a consulta com o seu Time de Saúde e com o encaminhamento médico em mãos, entre em contato com o parceiro da sua rede médica para verificar se o exame solicitado requer análise ou autorização prévia. Em seguida, agende o procedimento o mais cedo possível, pois, o prazo de análise pode variar.
Alguns exemplos comuns de procedimentos complexos são: colonoscopia, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Esses exames seguem uma Diretriz de Utilização (DUT) para que a pessoa não seja exposta ao ambiente clínico de forma desnecessária, garantindo o cuidado adequado para o seu tratamento.
Ao pesquisar por um exame no seu app Sami, se ele necessitar de autorização prévia, subirá um alerta, solicitando que você entre em contato com o parceiro clínico para agilizar o seu pedido.
Como saber se o pedido médico está correto?
Como falamos anteriormente, pedidos médicos que não possuem todas as informações exigidas pela ANS podem ser negados. Por isso, antes de agendar a sua consulta, exame ou procedimento, verifique se o pedido possui as seguintes informações:
- Seu nome completo
- Nome do(a) médico(a)
- Nº do CRM do(a) médico(a)
- Nome e código do procedimento ou exame
- Justificativa daquele pedido (mesmo que seja a primeira vez)
- Data de solicitação dentro do prazo de 60 dias
- Assinatura do(a) médico(a)
- Endereço do parceiro clínico
Se não encontrar alguma dessas informações no pedido, peça para o profissional de saúde preencher novamente e evitar transtornos na análise de procedimentos. Aqui na Sami, trabalhamos diariamente para alinhar os processos junto aos nossos Parceiros Clínicos da forma mais assertiva e ágil possível, proporcionando a melhor experiência a nossos(as) membros(as).
É possível repetir exames?
Sim, sem problemas. Se houver essa necessidade, é preciso que o Time de Saúde que te acompanha coloque essa justificativa no pedido médico – isso vai garantir o cuidado com a sua saúde e não te expor desnecessariamente a ambientes clínicos.
Se você está gestante ou tem alguma condição que necessite de acompanhamento frequente, os exames também serão liberados, desde que estejam justificados devidamente.
Guarde o resultado de seus exames
Uma boa maneira de evitar a repetição de procedimentos é armazenando os resultados de todos os exames. Eles podem ter a resposta que o Time de Saúde busca, sem precisar repeti-los desnecessariamente. A realização de exames sem necessidade aumenta o risco de diagnósticos incorretos e pode até prejudicar a sua saúde.
Tem um jeito seguro e simples de armazenar seus exames: você pode ter uma pasta de documentos só para eles em uma nuvem do seu computador ou celular (inclusive os resultados online). Alguns exemplos de nuvem: Google Drive, OneDrive, iCloud ou alguma que você já tenha o costume de usar.
Guia “autorizada parcialmente”: o que significa?
Em alguns casos, a guia médica é autorizada parcialmente, o que pode indicar que o mesmo pedido já estava em um grupo de exames anterior que já foi autorizado e, às vezes, até realizado.
Exame já realizado: caso isso aconteça, revisite os resultados de exames já feitos. Assim, o(a) médico(a) que te acompanha terá a resposta que precisa.
Exame autorizado, mas não realizado: consulte com o parceiro clínico que fez o agendamento se o procedimento já foi autorizado em uma outra guia médica. Caso isso não tenha acontecido, é possível que a sua guia esteja autorizada em um outro prestador. Para esclarecer, chame o seu Time de Relacionamento pelo app da Sami para te ajudar.
Como saber se a minha guia foi autorizada?
No seu aplicativo da Sami, é possível acompanhar a análise de guias em tempo real, ou seja, sem necessidade de entrar em contato com o Time de Relacionamento para saber o status.
Basta acessar o app em “Autorização”, selecionar o seu perfil e consultar as guias em análise. Você terá acesso a data da solicitação, nome do prestador e status da solicitação, tudo em tempo real. Mais autonomia na sua jornada de cuidado.
Consulte o seu Time de Saúde antes de qualquer decisão clínica
Aqui na Sami, é imprescindível falar com seu Time de Saúde antes de qualquer decisão clínica. Ao tentar realizar consultas e exames por conta própria, o seu atendimento não será autorizado. Nosso time pode te ajudar com até 80% dos casos clínicos, e saberá te encaminhar para a especialidade correta quando necessário. Você pode consultá-los através do app da Sami de forma próxima, humana e acessível.
Tem mais alguma dúvida sobre exames, consultas e procedimentos não autorizados? Consulte o app da Sami. Lá, você encontra todas as informações necessárias para evitar que isso aconteça.
Índice
- 1 Exames, consultas e procedimentos não autorizados: o que pode ser?
- 2 Quando é necessário pedir autorização de exames para o plano de saúde?
- 3 Como saber se o pedido médico está correto?
- 4 É possível repetir exames?
- 5 Guia “autorizada parcialmente”: o que significa?
- 6 Consulte o seu Time de Saúde antes de qualquer decisão clínica
