Qual a diferença entre plano de saúde individual e por adesão?

Você já deve ter se surpreendido com a variedade de planos de saúde existentes. Quando não se tem um vínculo empregatício com uma empresa que oferece esse benefício, a solução é fazer um plano particular. Mas qual seria a melhor opção? Qual a diferença entre um plano de saúde individual e um coletivo por adesão?

Ter um plano de saúde vai além da facilidade de acesso a hospitais, consultas e exames médicos. O serviço proporciona uma sensação de segurança para vários aspectos da sua rotina.

Há muitas dúvidas sobre as operadoras de saúde, a qualidade dos prestadores de serviços e também sobre as diferenças entre os modelos de contratos. No entanto, uma coisa é certa: a sua saúde deve ser prioridade e quanto mais informações você tiver, melhor poderá aproveitar os benefícios.

Por esse motivo, então, separamos aqui algumas informações sobre planos de saúde e as diferenças entre um plano de saúde individual e o plano por adesão.

Criado com o intuito de prestar assistência médica e hospitalar, os planos de saúde são disponibilizados por empresas privadas que têm como principal objetivo oferecer esse tipo de serviço.

A normatização e a fiscalização de qualquer produto, serviço ou contrato de saúde suplementar é de responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Vinculada ao Ministério da Saúde, a ANS é a agência reguladora responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.

Por aqui, o mercado de planos de saúde cresceu na década de 50, mas só em 1998 surgiu uma lei definindo as regras de funcionamento do setor de saúde suplementar. Desta forma, a Lei 9.656 definiu o conceito do plano privado de assistência à saúde e formalizou as formas de atuação e a responsabilidade contratual das operadoras.

Para a contratar um plano de saúde é importante ter em mente que eles se classificam em três diferentes tipos. Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente pelo beneficiário junto à operadora de saúde. O contrato é realizado entre uma pessoa física e a empresa.

Há também os planos com contratação coletiva. Existem dois tipos de planos coletivos: os empresariais, que prestam assistência à saúde dos funcionários de uma empresa contratante graças ao vínculo empregatício ou estatutário, inclusive o plano de saúde para MEI; e os coletivos por adesão, que são contratados por profissionais liberais ou autônomos vinculados a sindicatos ou entidades de classes (como associações e conselhos, por exemplo).

Dessa forma, considerando os tipos de planos permitidos, as operadoras de saúde criam pacotes de serviços que se enquadram nas seguintes opções: o ambulatorial; o hospitalar e, por fim, o ambulatorial e hospitalar. O plano de saúde ambulatorial, por exemplo, oferece cobertura para consultas, exames e terapias. Já o hospitalar serve apenas para casos de internação, com ou sem serviços de obstetrícia. Existe também a opção que integra as duas modalidades citadas: a ambulatorial e a hospitalar.

A opção de plano individual ou familiar são, comumente, oferecidas para pessoas físicas.  A comercialização e negociação são feitos diretamente com um corretor que presta serviços para operadoras de planos de saúde.

É importante destacar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar regula apenas a atuação das operadoras de planos de saúde, autorizando a atuação dessas empresas, registrando os produtos que comercializam e acompanhando e fiscalizando as atividades que as operadoras exercem. A atividade dos corretores é regulada por outro órgão federal, a Superintendência de Seguros Privados (SUSEP).

Também vale destacar que, no plano individual ou familiar, a operadora não pode fazer uma rescisão unilateral do contrato. Além disso, o reajuste deste tipo de plano é controlado pela ANS. Os planos individuais ou familiares podem possuir ou não a coparticipação.

Os planos por adesão enquadram-se na categoria de plano coletivo. Esse serviço representa os esforços de uma empresa, um conselho, um sindicato ou uma associação junto à operadora de planos para oferecer os serviços de assistência médica ou odontológica às pessoas vinculadas a essas empresas e aos seus dependentes.

Sendo assim, os planos coletivos por adesão são voltados para profissionais liberais ou vinculados a entidades de classes ou sindicatos. Esses profissionais entram em acordo com uma administradora de benefícios e definem o pacote de serviços de assistência médica mais adequado.  

O tempo de vigência e as condições de rescisão de planos coletivos por adesão devem estar previstos no próprio contrato. A exceção se dá na ocorrência de fraude ou ausência de justificativa legal após 12 (doze) meses da data da assinatura, desde que a empresa que contratou o plano seja avisada com pelo menos 60 (sessenta) dias de antecedência.

São pequenos detalhes que fazem a diferença, ainda mais quando o assunto é a sua saúde. Como vimos anteriormente, o que diferencia um plano de saúde individual e um de adesão é o público a quem se destina cada serviço e a negociação do contrato.

Enquanto o primeiro é voltado apenas para pessoas físicas, o segundo é direcionado aos profissionais vinculados a entidades de classe ou sindicatos. A negociação de um plano individual pode ser feita diretamente com a operadora de saúde. Já o plano por adesão possibilita que você faça a contratação diretamente ou com a participação de uma Administradora de Benefícios vinculada à sua entidade de classe ou sindicato.

A contratação de um plano de saúde deve ser avaliada com cautela. Certifique-se de que a operadora de saúde dará a cobertura adequada de todos os serviços de assistência médica que você deseja. Lembre-se ainda que todas as administradoras de benefícios e operadoras de saúde devem estar registradas na ANS.

Para ter a certeza de que você consiga contratar a melhor opção de plano de saúde, separamos aqui algumas informações que poderão ser úteis e outras que te ajudarão a entender melhor o papel das operadoras de saúde e das administradoras de benefícios.

A primeira delas: a ANS oferece o Espaço do Consumidor, disponibilizando uma série de materiais atualizados e informações sobre as operadoras de saúde e sobre os modelos de contratos regulamentados.

A segunda: o plano de saúde individual, por exemplo, pode ser contratado diretamente com a operadora de saúde ou com um corretor autorizado por ela. Mas como dissemos anteriormente, a ANS regula apenas as operadoras de planos de saúde. A atuação dos corretores é regulada pela SUSEP.

A terceira e última dica é essa: lembre-se que o plano de saúde por adesão é contratado por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais. Esse serviço pode ser intermediado por uma administradora de benefícios. Neste caso, a empresa trabalha em parceria com as entidades de classe e sindicatos. Ela é a responsável pela gestão de pagamentos e riscos para garantir que o beneficiário possa usufruir de todos os benefícios.

Qual é o papel da ANS na aquisição de um plano de saúde?

Como vimos anteriormente, é a Agência Nacional de Saúde Suplementar que regulamenta e certifica os serviços contratados de planos de saúde. A entidade tem um material feito especificamente para orientar consumidores na hora de contratar um plano de saúde e uma das recomendações é consultar o Guia ANS de planos de saúde.

A ANS, portanto, autoriza a atuação dessas empresas, registra os produtos que comercializam e acompanha e fiscaliza as atividades delas. Já os corretores de planos de saúde, que são os profissionais que podem representar as operadoras de saúde e intermediar o contato com os consumidores, são regulados por outro órgão do governo federal, a SUSEP.

Além disso, a ANS está diretamente vinculada ao Ministério da Saúde, que gerencia e autoriza a atuação de uma administradora de benefícios. Neste caso, a empresa é quem negocia com a operadora do plano de saúde os reajustes de mensalidade, as alterações na rede credenciada e as formas de controle de acesso aos serviços do plano, representando a empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante.

Hoje em dia, ter um plano de saúde é um diferencial. Para que você tenha certeza de que está contratando a melhor opção, é importante avaliar uma série de fatores, como por exemplo:

• Faça um comparativo dos valores cobrados pelas operadoras de saúde. Avalie ainda o que está sendo oferecido por cada uma;
• Tenha um planejamento financeiro. Certifique-se, portanto, que o valor mensal do plano caberá no seu orçamento;
• Verifique com a operadora de saúde ou com a administradora de benefícios quais são as carências dos planos e quando você poderá usufruir dos benefícios contratados;
• Conheça a rede credenciada. Verifique quais são os hospitais, os laboratórios e os médicos que atendem à operadora e ao plano escolhido;
• A escolha do plano de saúde mais adequado deve atender por todos os pontos que você considera importantes para atender melhor às suas necessidades.

É essencial que você esteja seguro e confiante com a sua escolha. O mercado de planos de saúde cresce constantemente e de maneira estável. Por esse motivo, antes de tomar qualquer decisão não deixe de fazer uma pesquisa apurada na ANS e com prestadores de serviços que podem te ajudar a encontrar a melhor opção para a sua saúde e para o seu bolso.